Verkställighet vid Samordnad vårdplanering

Denna rutinbeskrivning är avsedd att säkra processen i verkställigheten vid Samordnad vårdplanering (SVPL).

Rutiner för hur informationsöverföring genomförs på ett säkert sätt vid utskrivning från sjukhus har funnits sedan 2004 i Skåne.

I nordöstra Skåne finns mellan kommunerna, primärvården och slutenvården en rutin som hanterar den lokala tolkningen av de regionala rutinerna. Rutinbeskrivningen för nordöstra Skåne, se länk nederst på sidan.

Den bärande samarbetsidén

Varje medarbetare ska, oavsett huvudman, solidariskt och serviceinriktat lotsa vårdsökande till rätt instans och lämplig vårdnivå. Detta gäller vid alla former av kontakter och sammanhang.

När det är möjligt, utan att den egna verksamheten eller det egna arbetet hindras, kan såväl tjänster som arbetsredskap, lokaler etc. brukas till och för varandra över huvudmannagränser.

Samordnad vårdplanering (SVPL)

Processen för Samordnad vårdplanering innehåller fyra delprocesser som ska följas.

  1. Underrätta om inskrivning i slutenvården,

2. Kalla till samordnad vårdplanering,

3. Upprätta en samordnad vårdplan 4. Underrätta om utskrivningsklar

Förenklad samordnad vårdplanering

Förenklad samordnad vårdplanering kan föreslås av slutenvården i vissa fall.

Berörda parter ska svara slutenvården utan dröjsmål, dock inom 24 timmar (gäller vardagar).

Kommunen ska bekräfta den Förenklade samordnade vårdplaneringen genom att på vårdplan

ange överenskomna insatser och justera. Kallelsen publiceras därefter och motsvarar därmed

en justerad samordnad vårdplan. Detta kan gälla patienter som

  • skrivs ut med oförändrade insatser enligt SoL och/eller HSL
  • bor i vård- och omsorgsboende/boende LSS
  • bor i boende enligt LSS
  • har behov av vissa hjälpmedel (se Hälso- och sjukvårdshandbok, länk ovan)
  • har behov av enklare insatser enligt HSL t.ex. suturtagning, dosettdelning
  • har behov av vissa insatser enligt SoL t.ex. inköp, städ, trygghetslarm eller
  • ska genomgå elektiv vård med ett i förväg beskrivet behov av insatser.

Kommunen ska godkänna om förenklad rutin kan tillämpas i varje enskilt ärende.

Praxis

Praxis har blivit, att för patienter som ska hem efter en sjukhusvistelse och bor i vård- och omsorgsboende/boende LSS, används nästan alltid förenklad rutin. Därför beskrivs i denna rutin två processer i valda delar, en för ordinärt boende/personlig assistans LSS och en för vård- och omsorgsboende/boende LSS eftersom ansvarsfördelningen för vårdplaneringsteamet och verkställigheten ser olika ut beroende på patientens boendeform.

Samtycke

Samtliga delprocesser i SVPL kräver kundens samtycke. Det samtycke om informationsutbyte som slutenvården får från kunden gäller inte för kommunens överlämnande av information. Kommunens handläggare måste själva inhämta samtycke eller alternativt göra en menprövning.

För kund som har kommunala insatser sedan tidigare bör samtycke inhämtas och dokumenteras i såväl SoL- som HSL-dokumentationen.

När något blir fel

Om någon av vårdgivarna anser att de inte kan säkra att patienten får en trygg och säker vård kan processen stoppas av någon av parterna. Uppmaningen är att vända sig till närmsta chef som i sin tur kan kontakta MAS eller MAR när det gäller patientsäkerhetsfrågor.

Processen vid SVPL

1. Information vid akutbesök – (gul lapp)

Vid akuta besök till sjukhuset där kommunens omvårdnadspersonal har varit involverade ska gul blankett "Information vid akutbesök" följa med kunden. I de fall det finns en aktuell Senior Alert-profil ska även den följa med.

2. Inskrivningsmeddelande

Vård- och omsorgsboende/boende LSS: Vårdplaneringsteamet för över ärendet till boendet och alla berörda professioner där kunden bor. Enhetschefen kvitterar och har en samordnande roll för informationsspridning till övriga i teamet. Är enhetschefen frånvarande har tjänstgörande sjuksköterska på boendet ansvar för att kvittera inskrivningsmeddelandet.

Ordinärt boende/personlig assistans LSS/personlig assistans LSS: Vårdplaneringteamet får meddelande i Mina planer om att patienten är inskriven på sjukhus. De kvitterar meddelandet. Vårdplaneringsteamet lägger till teamet där kunden bor och de har läsbehörighet och kan följa ärendets gång i Mina planer.

3. Kallelse till samordnad vårdplanering

Om slutenvården begär en förenklad samordnad vårdplanering så kan detta accepteras av kommunens mottagare. Beroende på vad den förenklade samordnade vårdplaneringen handlar om kan mottagare vara biståndshandläggare, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut eller sjuksköterska. I de fall mottagaren inte godkänner förenklad SVPL så ska detta meddelas via meddelarfunktionen i Mina planer. Kallelsen makuleras och en ny kallelse skrivs och tid bokas för vårdplanering. Ursprungsdatum/tid gäller vid eventuellt betalningsansvar.

Vid nya omfattande insatser, oavsett lagrum, bör SVPL genomföras. Vad som är omfattande nya insatser går inte att definiera men ett exempel kan vara om en person är i behov av en griptång räcker det med förenklad vårdplanering. Behov av mer komplicerade medicintekniska produkter kräver dock samordnad vårdplanering.

OBS! Alla professioner har lika rätt att begära en SVPL om de anser att en förenklad inte är tillräcklig.

Kallelsen ska kvitteras enligt nedan:

Vård- och omsorgsboende/boende LSS: Tjänstgörande sjuksköterska. Är tjänstgörande sjuksköterska frånvarande har enhetschefen på vårdboendet behörighet att kvittera kallelsen. Den som kvitterar kallelsen ska återkomma till vårdavdelningen inom 24 timmar via meddelande i Mina planer eller via telefon. Kommunicera inom teamet datum, klockslag, plats innan detta bestäms så att berörda har möjlighet att medverka. Handlar det om ett personligt möte så ska det i meddelandet framgå datum, klockslag och plats för vårdplaneringen.

Slutenvården kontaktar anhöriga/närstående. Teamet meddelar till sjukhuset vilka av dem som ska vara med på en eventuell vårdplanering. Det kan ske antingen via meddelandefunktionen i Mina planer eller via telefon. Är det aktuellt med rehabilitering bör slutenvården redan i samband med kallelsen komplettera vårdplanen med bedömningsunderlag för rehabilitering.

Ordinärt boende/personlig assistans LSS: Vårdplaneringsteamet kvitterar kallelsen. För kunder från psykiatrisk klinik gäller faxrutin.

4. Samordnad vårdplanering – vårdplan/rehabiliteringsplan

Vård- och omsorgsboende/boende LSS: Oftast används förenklad rutin men det är viktigt att veta att det finns möjlighet att göra en fullständig vårdplanering om patientens behov kräver det. Kommunens del i vårdplanen, inklusive rehabiliteringsplanen, fylls i. Varje profession ansvarar för att dokumentera sin del av övertagandet oavsett om personen fysiskt medverkat på SVPL eller inte. En vårdplan ska beskriva de åtgärder/insatser personen är i behov av efter sjukhusvistelsen. Berörda yrkesprofessioner i kommunen gör sin del av dokumentationen. Arbetsterapeut och/eller sjukgymnast/fysioterapeut är ansvariga för att skriva i rehabiliteringsplanen. Den som skriver sist i vårdplanen ska klarmarkera. Vårdplanen kan skrivas antingen direkt efter vårdplaneringen, om man får låna en dator av slutenvården samt har sitt SITHS-kort och kod med, eller när man kommer tillbaka till kontoret.

Ärendets karaktär avgör vem i kommunen som inom 24 timmar justerar vårdplanen. Vid vårdplaneringstillfället görs överenskommelse vem som har detta ansvar. Kontrollera att slutenvården och primärvården justerat sina anteckningar innan kommunen justerat sin del. Vårdplanen är klar när alla tre vårdgivarna har justerat sin del.

Om något saknas i den färdiga vårdplanen ska kontakt tas med slutenvård och öppenvård omedelbart. Det är endast slutenvården som har mandat att bryta den slutliga justeringen för eventuella förändringar.

Ordinärt boende/personlig assistans LSS: Vårdplaneringsteamet genomför vårdplaneringen. För kunder som vårdas inom psykiatrin och som är yngre än 65 år genomförs vårdplaneringen av områdesansvarig biståndshandläggare.

OBS! Ge akt på att behandlingsansvar och kostnadsansvar för förbruknings- och sjukvårdsartiklar är klargjort innan vårdplanen justeras och kunden skickas hem.

5.Vårdplanen – en dokumentationshandling

Vård- och omsorgsboende/boende LSS: Den slutjusterade vårdplanen skrivs ut och läggs i kundens dokumentation. Tjänstgörande sjuksköterska skriver ut två exemplar, varav en lämnas till enhetschef och läggs till kundens dokumentation enligt SoL och ett ex läggs i sjuksköterskans dokumentation enligt HSL.

Ordinärt boende/personlig assistans LSS: Vårdplaneringsteamet skriver ut den slutjusterade vårdplanen och lägger i kundens dokumentation enligt SoL. När det gäller dokumentation enligt HSL ska områdesansvarig arbetsterapeut, sjuksköterska och sjukgymnast/fysioterapeut komma överens om vem som ansvarar för att skriva ut ett ex av den slutjusterade vårdplanen att lägga till kundens dokumentation.

Kommunicering med övriga inom kommunen

Vårdplaneringsteamet eller de som skött vårdplaneringen på vård- och omsorgsboende/boende LSS ska informera samtliga berörda enheter inom kommunen (eller de som arbetar på kommunens uppdrag) som påverkas av den förestående utskrivningen. Tänk på att i förekommande fall kontakta:

Arbetsterapeut Biståndshandläggare Dietist Enhetschef Enhet som har hand om trygghetslarm LSS-handläggare Verksamhetsansvarig LOV-företag Sjukgymnast/fysioterapeut Sjuksköterska

6. Meddelande om utskrivningsklar

Vård- och omsorgsboende/boende LSS: De som genomfört vårdplaneringen ska kvittera mottagandet av "meddelande om utskrivningsklar" och via meddelandefunktionen i Mina planer informera slutenvårdsavdelningen om när kunden kan tas emot. Berörda i kommunen informeras. OBS! Ett mottagande av kunden ska ske innan betalningsansvar inträder. Information till omvårdnadspersonal ska ges från enhetschef eller någon av övriga teammedlemmar.

Ordinärt boende/personlig assistans LSS: Vårdplaneringsteamet kvitterar meddelande om utskrivningsklar

Vid förenklad vårdplanering behövs inget meddelande om utskrivningsklar

7. Utskrivningsmeddelande

Utskrivningsmeddelande skrivs i Mina planer.

Vid information om att kund har avlidit på sjukhuset ska berörda enheter/handläggare i kommunen informeras och både SoL, LSS- och HSL-handläggare ska göra en slutanteckning i respektive journal.

Epikriser och patientinformation

Den som tar emot överrapportering från slutenvården ska alltid begära att följande information följer med kunden:

  • Medicinsk epikris
  • Signerat ordinationsunderlag/läkemedelslista/dosrecept
  • Nya läkemedel i tillräcklig omfattning (minst för 3 dagar)
  • Omvårdnadsepikris

Om det är aktuellt ska även följande information följa med:

  • Information om smittorisk
  • Påbörjad rehabiliteringsplan
  • Kostbehandlingsplan
  • Särskilt behandlingsmeddelande för kostnadsansvar vid användande av sjukvårdsmaterial

Ansvarsfördelning

Vårdplaneringsteamet

Varje kommun kan endast ha en "brevlåda" för att ta emot SVPL-ärenden från slutenvården. Vårdplaneringsteamet tar emot och lägger till rätt deltagare. Vårdplaneringteamet kontrollerar löpande under dagen mellan 07.00 – 16.00 om det kommer nya ärenden.

Vård- och omsorgsboende/boende LSS: För ärende som gäller kund på vård- och omsorgsboende/boende LSS eller boende LSS flyttar vårdplaneringsteamet över till enhetschef, sjuksköterska, arbetsterapeut, sjukgymnast/fysioterapeut, biståndshandläggare och samordnande undersköterska på respektive boende och ärendet sköts sedan därifrån.

Områdesansvarig arbetsterapeut

Ska logga in minst två gånger om dagen och läsa sina ärenden. Har mandat att godkänna förenklad vårdplanering eller begära en SVPL utifrån sin kompetens. Har befogenhet att läsa, skriva och justera, kvittera i Mina Planer vid behov. Täcker för kollegor vid frånvaro och ska då byta enhet och även läsa dessa ärenden. Lokala rutiner för hur man täcker för varandra ska finnas.

Områdesansvarig biståndshandläggare

Ska logga in minst två gånger om dagen och läsa sina ärenden. Har mandat att godkänna förenklad vårdplanering eller begära en SVPL utifrån sin kompetens. Har befogenhet att läsa, skriva och justera, kvittera i Mina Planer vid behov. Täcker för kollegor vid frånvaro och ska då byta enhet och även läsa dessa ärenden. Lokala rutiner för hur man täcker för varandra ska finnas.

Enhetschefen

Vård- och omsorgsboende/boende LSS: Har ansvar för att följa vårdplaneringsprocessen två gånger per dag när kund på boendet är inneliggande på sjukhus. Täcker för kollegor vid frånvaro och ska då byta enhet och även läsa och skriva ut kollegans ärenden. Lokala rutiner för hur man täcker för varandra ska finnas. Om enhetschef inte är på plats ska personal med behörighet följa vårdplaneringsprocessen i systemet.

Ordinärt boende/personlig assistans LSS: Ska logga in minst två gånger om dagen och läsa sina ärenden. Meddelar omvårdnadspersonalen angående inskrivningar. Skriver även ut annan SVPL information gällande kunden som personalen måste ha kännedom om. Täcker för kollegor vid frånvaro och ska då byta enhet och även läsa och skriva ut kollegans ärenden. Lokala rutiner för hur man täcker för varandra ska finnas. Om enhetschef inte är på plats ska personal med behörighet följa vårdplaneringsprocessen i systemet. Vid förenklad rutin handhar enhetschefen ärendet.

Områdesansvarig sjukgymnast/fysioterapeut

Ska logga in minst två gånger om dagen och läsa sina ärenden. Har mandat att godkänna förenklad vårdplanering eller begära en SVPL utifrån sin kompetens. Har befogenhet att läsa, skriva och justera, kvittera i Mina Planer vid behov. Täcker för kollegor vid frånvaro och ska då byta enhet och även läsa dessa ärenden. Lokala rutiner för hur man täcker för varandra ska finnas.

Omvårdnadsansvarig sjuksköterska

Ska logga in minst två gånger om dagen och läsa sina ärenden. Har mandat att godkänna förenklad vårdplanering eller begära en SVPL utifrån sin kompetens. Har befogenhet att läsa, skriva och justera, kvittera i Mina Planer vid behov. Täcker för sjuksköterskekollegor vid frånvaro och ska då byta enhet och även läsa dessa ärenden. Lokala rutiner för hur man täcker för varandra ska finnas.

Övriga t.ex. demenssjuksköterska, dietist, psykiatrisamordnare

Blir inkopplade då övriga teamet behöver deras specifika kompetens.

SVPL flöde i Mina Planer
Sluten vårdÖppen vårdKommun
Start Start Start
Skapa ärende    
Samtycke, skapa inskrivning    
  Läsa/kvittera inskrivning Läsa/kvittera inskrivning
Skapa kallelse    
  Läsa/kvittera kallelse Läsa/kvittera kallelse
    Meddela tid för SVPL
Skriv/justera vårdplan Skriv/justera vårdplan Skriv/justera vårdplan
Meddela om utskrivningsklar    
    Kvittera meddelande om utskrivningsklar
Utskrivningsmeddelande    

Support Mina Planer

Ring Region Skånes servicedesk och felanmäl på telefon 077-6730000.
Kontakt i Kristianstads kommun är vårdplaneringsteamet.

Reservrutin

När Mina Planer inte kan användas skall faxrutin användas. Detta meddelas av Region Skåne. Kontakt i Kristianstads kommun är vårdplaneringsteamet.

  • Meddela fel på sidan

    Har du någon annan fråga till kommunen skickar du in den här.

    * Obligatoriskt om du vill få svar

    Det du skickar till kommunen blir allmän handling.