Vägledning

Innehållet i vägledningen är riktat till omvårdnadspersonal och enhetschefer som arbetar inom omsorgsförvaltningen i Kristianstads kommun. Den ska vara ett stöd för personalen som dokumenterar själva genomförandet av insatserna, dvs vid upprättandet av genomförandeplan och fortlöpande anteckningar.

Social dokumentation i genomförandet av insatser enligt SoL och LSS

Mycket litet utrymme ägnas åt handläggningen, dvs. utredningen, bedömningen och beslutet som ligger till grund för genomförandet. Hälso- och sjukvårdspersonalens dokumentationsskyldighet enligt patientdatalagen behandlas inte heller i denna vägledning. Dessa två områden har vardera en annan vägledning.

Vägledningen är avsedd att ge stöd och vägledning i det dagliga arbetet och utgår från lagreglerad dokumentationsskyldighet.

Dokumentationsskyldighet

Enligt socialtjänstlagen och lagen om stöd och service för vissa funktionshindrade ska genomförandet av beslutade biståndsinsatser dokumenteras. Dokumentationsskyldigheten gäller alla individuellt behovsprövade stöd-, vård- och behandlingsinsatser. Finns det inget beslut, finns det heller ingen skyldighet att dokumentera på individnivå.

Dokumentationsskyldigheten omfattar socialtjänstens personal, med följande undantag:

  • Då insatser utförs av lekman eller objektsanställd anhörig (t.ex. arvoderad kontaktperson eller PAN-anställd personlig assistent som är anhörig), ska ansvarig enhetschef utföra dokumentationen i genomförandet.
  • Då personlig assistans utförs i egen regi, dvs. när kunden är arbetsgivare själv för sina personliga assistenter, finns det ingen dokumentationsskyldighet.

Biståndshandläggaren ansvarar för att utreda behovet och fatta beslut om uppdrag/insatser samt att utföraren får information om beviljade insatser och tillräckligt information om kunden. Därefter ansvarar utföraren för att planera, genomföra samt följa upp och att dokumentera detta.

Social dokumentation

  • ska vara så omfattande att ny personal ska kunna utföra sina arbetsuppgifter med ledning av de uppgifter som tidigare dokumenterats
  • ska hållas samman i en genomförandeakt hos utföraren/verkställaren
  • ska vara strukturerade och tydligt utformad
  • begrepp som används i dokumentation ska så långt som möjligt vara entydiga. Detta för att inga missuppfattningar ska uppstå

Det innebär att det ska framgå:

  • vad som är faktiska omständigheter och händelser av betydelse samt vad som är bedömningar,
  • varifrån uppgifterna kommer, vem (namn, befattning eller titel) som upprättat den och
  • när (år, månad, dag) dokumentationen är gjord.

Dokumentation av barns/ungas bästa och rätt till delaktighet:

Vid dokumentation gällande barn och unga ska det i dokumentationen  framgå:

  • vilken information som lämnats till barnet/den unge,
  • när och på vilket sätt informationen har lämnats och
  • namn och befattning eller titel på den som lämnat informationen.

Barnets/ den unges åsikter ska framgå i dokumentationen. Om barnet/ den unge inte har framfört sina åsikter ska det av dokumentationen framgå hur utföraren gått tillväga för att klarlägga barnets/ den unges inställning. I dokumentationen ska det även framgå på vilket sätt utföraren tagit hänsyn till barnets åsikter i förhållande till hans eller hennes ålder och mognad.

Dokumentationen ska utformas med respekt för kundens integritet

Det innebär att handlingar som upprättas ska begränsas till att innehålla uppgifter som bedöms vara tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga i förhållande till vad saken gäller. Vad det innebär beskrivs närmare nedan:  

Respektfull – ta hänsyn till kundens integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar.

Tillräcklig - så att den säkerställer kundens rättssäkerhet och möjlighet till insyn samt ger relevant information för att utföra och följa upp insatser.

Väsentlig – endast innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet som visar hur situationen för kunden utvecklar sig.

Ändamålsenlig – dokumentationen ska vara adekvat för sammanhanget. Uppgifterna som dokumenteras ska vila på korrekta underlag. Den som dokumenterar bör vara återhållsam gällande kundens privatliv, om inte uppgifterna är nödvändiga för situationen.

Väl strukturerad – anteckningarna ska vara ordnade i akter(pärmar/mappar) och dokumenterade  i tidsordning. 

Genomförandeakt

Genomförandeaktens struktur och innehåll

Inom omsorgsförvaltningen görs en uppdelning avseende den fysiska akten i myndighetsutövningen (personakten - förvaras på myndighetsenheten) och den fysiska akten i verkställigheten (genomförandeakten - förvaras i den verksamhet som utför insatsen). Genomförandeakten är grunden för all dokumentation i ett enskilt ärende vid genomförandet av insatser enligt SoL och LSS. Alla handlingar som kommer in eller upprättas och som rör kunden ska förvaras i genomförandeakten. Genomförandeakten kan vara elektronisk och/eller fysisk (det vill säga pappersformat). Genomförandeakten sammanförs med personakten när ärendet avslutas.

I omsorgsförvaltningen hålls genomförandeakten samman enligt följande struktur:

  • Försättsblad
  • Kopia på utredningen/biståndsbeslut/uppdrag – som innehåller uppgifter om kunden, biståndsbeslut, beviljade insatser och vem som fattat beslutet samt eventuellt även hela utredningen
  • Genomförandeplan – som beskriver hur, när och av vem den beslutade insatsen praktiskt ska genomföras
  • Journalblad SoL/LSS
  • Levnadsberättelse (frivilligt för kund)
  • Avtal om handhavande av annans medel
  • Fullmakter
  • Upprättade och inkomna handlingar (t.ex. beslut om färdtjänst, beslut om god man och god mans uppdrag, brev till/från anhöriga
  • Signeringslista 
  • Signaturförtydligande
  • Fallrapporter (de som registrerats på papper och aldrig hamnar i kvalitetsregistret Senior Alert)
  • Senior Alert (gäller enbart kunder där informationen inte registreras i kvalitetsregister)

Genomförandeaktens innehåll:

En genomförandeakt ska innehålla uppdaterade uppgifter om:

  • namn, personnummer och andra kontaktuppgifter till den enskilde
  • behov av tolk, och vilket språk
  • behov av kommunikationsstöd
  • förordnande av god man eller förvaltare
  • om den enskilde har skyddade personuppgifter genom sekretessmarkering eller beslut om kvarskrivning

För ett barn ska det även innehålla uppgifter om:

  • vem som är barnets vårdnadshavare eller särskilt förordnad vårdnadshavare
  • förälder, som har rätt till umgänge med barnet utan att vara barnets vårdnadshavare, eller
  • vem som förordnats som god man för ensamkommande barn.

I genomförandeakten kan ovanstående uppgifter dokumenteras på försättsbladet till genomförandeakten (finns att skriva ut i Verkställighetshandbokens blanketter) eller finns det i Procapitas navigeringslista en mapp som heter Person och i mappen finns flikarna Person och Uppgifter person. Dessa flikar kan skrivas ut och användas som försättsblad.

Social journal

Journalföring

Åtgärder som vidtas vid genomförande eller vid uppföljning av en insats ska dokumenteras i  den sociala journalen. Det ska ske fortlöpande och utan oskäligt dröjsmål.

Att dokumentation ska ske fortlöpande och utan oskäligt dröjsmål innebär att dokumentation är en del av det dagliga arbetet och inte en uppgift som kan skjutas på till lediga stunder framåt i tiden.

Vad ska dokumenteras?

  • När insatsen eller olika delar av insatsen har påbörjats
  • Att och när Välkomstsamtal/Inflyttningssamtal har genomförts
  • Levnadsberättelse (frivilligt för kunden)
  • När genomförandeplanen har upprättats, följts upp och reviderats
  • På vilket sätt kunden har utövat inflytande över det praktiska genomförandet av insatsen
  • Om ombud, biträde eller ställföreträdare medverkat vid genomförandet av en insats
  • Om det har inträffat omständigheter som medfört att insatser inte har kunnat genomföras som planerats samt vad som överenskommits med kund om/när den planerade insatsen ska utföras vid annat tillfälle
  • Om synpunkter har framförts och vad som gjorts åt dem
  • Om kunden berörs av utlämnande av handling
  • Om kunden berörs av tillsynsärende
  • Om och när anmälan till Arbete- och välfärdsförvaltningen angående barn som far illa gjorts
  • Om utföraren gjort en polisanmälan som berör kunden
  • Om kunden anser att viss uppgift i dokumentationen är oriktig
  • Missförhållande som berör kunden, viktigt att anteckna åtgärd och rapport
  • Kunden kommer från sjukhus utan rapportering som lett till att kunden blivit utan insats vid hemkomst
  • Kunden berörs av brist på samverkan mellan t.ex. Kommun och Region/Landsting
  • Vad som kommit fram av betydelse vid kontakter med den enskilde eller andra som lämnat uppgifter i samband med genomförandet
  • När en handling har kommit in eller upprättats, och
  • När insatsen har avslutats och av vilka skäl

Om ingen anteckning gjorts under en månad ska det dokumenteras att insatser utförts enligt genomförandeplanen.

Av dokumentationen vid genomförande och uppföljning av insatser till barn och unga ska det även framgå när och på vilket sätt information har lämnats.

Dokumentationen ska ske i verksamhetssystemet Procapita och med it-verktyget Phoniro Care (gäller enbart hemtjänsten), med undantag av de verksamheter som inte har tillgång till datorer och dessa system. De ska då dokumentera på journalblad i pappersform som förvaras i genomförandeakten. Originalhandlingar i form av journalanteckningar ska förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem.  

Vad ska inte dokumenteras?

  • Att man utfört beslutat insats,
  • Uppgifter om andra personer och
  • Informationsöverföring mellan personal.

Genomförandeplan

Syftet med genomförandeplanen

Genomförandeplanen syftar till att skapa en tydlig struktur för det praktiska genomförandet av en beslutad insats och att underlätta uppföljningen av densamma. Syftet är också att tydliggöra för kunden och personalen vad som ska göras, målet med det som ska göras, hur det ska göras, när det ska göras och vem som ska göra vad. Upprättandet av genomförandeplanen innebär inte en ny biståndsbedömning.

Genomförandeplanen används som utgångspunkt för fortlöpande anteckningar i den sociala journalen.

Var ska genomförandeplanen dokumenteras/upprättas?

Genomförandeplanen ska upprättas i den verksamhet som praktiskt genomför den beslutade insatsen. Utgångspunkten för upprättande av genomförandeplanen är att kunden eller dennes ställföreträdare medverkar eller ger sitt samtycke till upprättandet, då detta inte sker ska det dokumenteras att planen upprättats utan medverkan. Verksamheten har alltid en skyldighet att upprätta en plan och beskriva hur genomförandet av en beslutad insats praktiskt ska genomföras.

För insatserna trygghetslarm och matdistribution gäller följande:

-För de kunder som har trygghetslarm och där insatsen enbart används vid enstaka tillfällen behövs ingen genomförandeplan.

- För de kunder som har trygghetslarm där insatsen genomförs återkommande ska en genomförandeplan upprättas.

- För kunder som har beslut om matdistribution, där omvårdnadspersonal inte är involverad, behövs ingen genomförandeplan.

Tidsaspekten för genomförandeplanens upprättande

Genomförandeplanen ska upprättas och färdigställas snarast efter att en beslutad insats påbörjats. En komplett genomförandeplan ska finnas upprättad senast tre veckor efter att insatsen påbörjats. För korttiden gäller att en genomförandeplan ska upprättas inom tre dagar efter ankomst.

Ansvar för att genomförandeplan upprättas

Det är kontaktmannens ansvar att ta initiativ till att en genomförandeplan upprättas. Det är också kontaktmannen som är ansvarig för att uppmärksamma att en ny plan ska göras. Det slutgiltiga ansvaret för att det finns en genomförandeplan för alla kunder vilar på ansvarig enhetschef.

Kontaktmannen informerar arbetslaget samt enhetschef om att en genomförandeplan upprättats samt vad som överenskommits med kunden. Enhetschefen dokumenterar i Procapita att en genomförandeplan upprättats.

Genomförandeplanens innehåll

Genomförandeplanen ska med utgångspunkt från ett beslut om en insats beskriva hur insatsen praktiskt ska genomföras. Av planen ska det framgå:

  • Vilka insatser/aktiviteter som ingår
  • Om den enskilde har deltagit i planeringen samt vilken hänsyn har tagits till hans eller hennes synpunkter och önskemål
  • Vilka eventuellt andra personer som deltagit vid arbetet med att upprätta genomförandeplanen
  • Vilket eller vilka mål som gäller för insatsen/aktiviteten
  • När insatsen/aktiviteten ska genomföras
  • Hur insatsen/aktiviteten ska genomföras
  • Vem som ansvarar för genomförandet av varje insats/ativitet
  • Hur samverkan med andra ska ske
  • När planen fastställts
  • När och hur genomförandeplanen ska följas upp

Mallen för genomförandeplanen finns i verkställighetshandboken.

Målformulering i genomförandeplanen

I utredningen finns ett övergripande mål samt ett personligt mål. Dessa överförs till genomförandeplanen.  

Uppföljning av genomförandeplanen

Det är av största vikt att genomförandeplanen alltid är aktuell och den ska därför följas upp minst 1 gång var 6:e månad eller tidigare om behovet förändras. Det är viktigt att utföraren informerar biståndshandläggare om kundens behov förändras. Om biståndshandläggaren fattar ett nytt beslut i ärendet ska den gamla genomförandeplanen avslutas och en ny upprättas.

Delaktighet och samtycke

Vid upprättandet av genomförandeplanen ska kunden eller dennes företrädare medverka. I journalen ska det framgå hur den enskilde eller dennes företrädare utövat inflytande/delaktighet vid upprättandet samt vilka/vem som medverkat. Omvårdnadspersonal som inte har tillgång till Procapita dokumenterar på journalblad. Om närstående ska delta krävs samtycke från kunden eller dennes företrädare. Samtycket dokumenteras i pappersjournalen alternativt i Procapita under sökordet Samtycke.

Genomförandeplan bör undertecknas av både kunden och/eller dennes företrädare samt av personal (kontaktman). Det finns dock inget lagkrav på undertecknande av genomförandeplan vid godkännandet.

Det ska tydligt framgå på vilket sätt planen kommunicerats, med vem och när planen fastställts, detta gäller oavsett om planen undertecknas med en namnteckning eller ej.

Förvaring av genomförandeplanen

Kontaktmannen överlämnar genomförandeplanen till enhetschefen. Enhetschefen sätter originalet av genomförandeplanen i genomförandeakten. Kontaktmannen kan, med kundens och/eller dennes företrädares samtycke, sätta en kopia av genomförandeplanen hemma hos kunden i ordinärt boende. Kopian på genomförandeplanen sätts då i den så kallade DIO-pärmen. (DIO: Dokumentation I Ordnärt boende)  Samtycket dokumenteras i pappersjournalen alternativt i Procapita under sökordet Samtycke.

Välkomstsamtal/Inflyttningssamtal och levnadsberättelse

Välkomstsamtal/inflyttningssamtal hålls på samtliga enheter på vård- och omsorgsboende i samband med att beslutad insats påbörjas.

Kontaktmannen dokumenterar att välkomstsamtal ägt rum, vilka som var närvarande och vilken information som lämnats ut.

Levnadsberättelsens syfte är att få kunskap om kundens bakgrund för att lättare se människan bakom en funktionsnedsättning eller en sjukdom. Uppgifterna kan hämtas från någon anhörig eller närstående om personen inte själv kan berätta. Att lämna uppgifter till en levnadsberättelse är frivilligt för kunden. Då beslutade insatser endast avser service är inte inhämtade av uppgifter till levnadsberättelse aktuellt.

Kontaktmannen dokumenterar att en levnadsberättelse upprättats i journalen. Levnadsberättelse förvaras i genomförandeakten.

Förvaring

Utförlig beskrivning av hur dokumentation enligt SoL, LSS och HSL ska förvaras finns i den övergripande rutinen för dokumentation.  

Uppdraget upphör

Rensning av akt

Att rensa en akt innebär att alla handlingar som inte längre behövs avlägsnas från akten. För rensning krävs inte något myndighetsbeslut. En akt bör i första hand rensas från:

  • Anteckningar och meddelanden (ej journalblad) av endast tillfällig betydelse,
  • Utkast och kladdar vars betydelse upphört i och med att uppgifterna sammanställs i t.ex. ett tjänsteutlåtande eller utredning.
  • Kopior och dupletter som inte behövs för att man rätt ska kunna förstå akten, samt
  • Trycksaker som inte har någon betydelse för ärendet.

Överlämning till myndighetsenhet

Det är enhetschefens ansvar att när ett uppdrag upphör ska dokumentationen (enbart originalhandlingar) avseende insatser enligt SoL och LSS överlämnas till biståndshandläggare på Myndighetsenheten, besöksadress Spannmålsgatan 1 eller skickas i ett slutet kuvert till Kristianstads kommun, Omsorgsförvaltningen, Myndighetsenheten, 29180 Kristianstad. Kopior av handlingar förstörs. Överlämnandet ska ske inom 7 dagar efter det att uppdraget upphört eller efter överenskommelse med biståndshandläggaren. Dokumentation avseende insatser enligt HSL skall överlämnas till ansvarig legitimerad personal.

Arkivering och gallring

Handlingar enligt SoL och LSS ska gallras fem år efter avslutad insat. Myndighetsenheten bevarar originalhandlingar gällande kunden födda den femte, femtonde och tjugofemte i varje månad och efter fem år överlämnas handlingarna till kommunarkivet.

  • Meddela fel på sidan

    Har du någon annan fråga till kommunen skickar du in den här.

    * Obligatoriskt om du vill få svar

    Det du skickar till kommunen blir allmän handling.