Till startsidan

Translate

Use Google to translate the web site. We take no responsibility for the accuracy of the translation.

Neither the City of Kristianstad nor any entity within the city´s administration can be held liable for the correctness of the translation.

Avvikelser och lex Sarah

För att öka säkerheten i vård och omsorg måste du som arbetar i vård eller omsorg uppmärksamma och rapportera fel och brister samt risk för fel och brister. Bara då finns en möjlighet att lära av varandra och vidta åtgärder så att samma händelse inte inträffar igen.

Rutin för rapportering av lex Sarah och övriga avvikelser enligt Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om stöd och service (LSS)

Den som bedriver socialtjänst eller verksamhet enligt LSS ska utveckla och säkra verksamhetens kvalitet systematiskt och fortlöpande så att den enskilde får insatser av god kvalitet och skyddas från missförhållanden.

Om det inträffade har fått eller kunde ha fått följder för den enskilde i form av hot mot eller konsekvenser för den enskildes liv, säkerhet eller fysiska/psykiska hälsa är det inträffade att betrakta som ett missförhållande eller en risk för missförhållande. Om det inträffade inte innebär eller inte kunde ha inneburit konsekvenser för en enskild är händelsen ändå att betrakta som en avvikelse. I båda fallen ska det inträffade rapporteras och utredas med förslag på åtgärder för att det inträffade inte ska kunna hända igen i organisationen.

Omsorgsförvaltningens avvikelsesystem är gemensamt för lagrummen SoL, LSS och HSL. Alla avvikelser enligt dessa lagrum ska rapporteras i det gemensamma avvikelsesystemet, som finns i avsett verksamhetssystem. Denna rutin avser lagrummen SoL och LSS.

Sammanställning och analys

Inkomna avvikelser samt rapporter om lex Sarah ska sammanställas och analyseras för att mönster och trender som indikerar brister i verksamhetens kvalitet ska uppmärksammas.

Vem ska rapportera?

För att säkerställa att verksamheten utvecklas och förbättras är:

  • all personal som fullgör uppgifter inom socialtjänsten skyldiga att rapportera avvikelser som innebär avsteg från god kvaliteten.
  • Uppdragstagare
  • Praktikant eller motsvarande

Vad är en uppdragstagare?

Uppdragstagare kan vara:

  • Kontaktperson enl. SoL kap 4 § 2. (frivillig som har avtal och är arvoderade samt utför uppdrag enligt SoL).Kontaktperson enligt LSS.
  • Inhyrd personal från ett bemanningsföretag.
  • Stödfamiljer enligt LSS.
  • Arvoderad ledsagare enligt LSS/SoL.

Följande är inte uppdragstagare:

  • Frivilligarbetare som utför verksamhet på eget initiativ är inte uppdragstagare och inte rapporteringsskyldiga. Det är ideell verksamhet.
  • God man/ förvaltare är inte rapporteringsskyldiga.

Vad ska rapporteras?

  • Avsteg från god kvalitet
  • Missförhållande
  • Påtaglig risk för missförhållande
  • Allvarligt missförhållande
  • Påtaglig risk för allvarligt missförhållande

Vad är ett missförhållande eller risk för missförhållande?

Om det inträffade har inneburit ett hot mot eller medfört konsekvenser för kundens:

  • liv
  • säkerhet
  • fysiska eller psykiska hälsa

Vem ska utreda?

Enhetschef ansvarar för att utreda och åtgärda avvikelser. Avvikelser som bedöms som lex Sarah utreds av lex Sarahgruppens utredare.

Utredningsförfarandet

Dokumentation av utredningen och vidtagna åtgärder ska göras fortlöpande i avsett verksamhetssystem.

Dokumentationen av utredningen ska utvisa

  1. vad den rapporterade avvikelsen, missförhållandet eller risken för missförhållandet har bestått i och vilka konsekvenser det har fått eller kunde ha fått för den enskilde,
  2. när och hur avvikelsen, missförhållandet eller risken för missförhållandet har uppmärksammats,
  3. när avvikelsen eller missförhållandet har inträffat.
  4. de orsaker till avvikelsen, missförhållandet eller risken för miss- förhållandet som har identifierats,
  5. om något liknande har inträffat i verksamheten tidigare och i så fall varför det har inträffat igen, och
  6. bedömning av om något liknande skulle kunna inträffa igen.

Av dokumentationen ska det vidare framgå

  1. vilka åtgärder som har vidtagits för att undanröja eller avhjälpa avvikelsen, missförhållandet eller risken för missförhållandet samt tidpunkt för dessa,
  2. vad som i övrigt har framkommit under utredningen, och
  3. vilket beslut eller ställningstagande som utredningen har avslutats med.

För varje uppgift som dokumenteras under utredningen ska det framgå

  1. vilket datum uppgiften dokumenterades,
  2. varifrån uppgiften kommer,
  3. vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar, och
  4. vem (namn och befattning eller titel) som har dokumenterat upp- giften.

De åtgärder som har vidtagits eller planeras i verksamheten för att för- hindra att liknande avvikelser, missförhållanden eller påtagliga risker för missförhållanden uppkommer igen ska dokumenteras.

Anmälan till Inspektionen för Vård och Omsorg

Anmälningsskyldigheten gäller allvarliga missförhållanden eller påtagliga risker för allvarliga missförhållanden som drabbar en eller flera enskilda som får insatser eller kan komma att få insatser inom socialtjänsten.

Med en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande, som också ska anmälas, avses att det är fråga om en uppenbar och konkret risk för ett allvarligt missförhållande.

Anmälan enligt 14 kap. 7 § SoL och 24 f § LSS ska göras snarast och på särskild blankett.

Om utredningen inte har avslutats när anmälan till IVO görs, ska utredningen lämnas in så snart den har färdigställts, senast två månader efter det att anmälan har gjorts.

 

Ansvarsfördelning

Omsorgsnämndens ansvar

Omsorgsnämnden ansvarar för att:

  • Det finns rutiner för hur avvikelser, missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden ska handläggas.

Förvaltningschefens ansvar

Förvaltningschefen ansvarar för att:

  • Rapporter avseende missförhållanden och påtagliga risker för missförhållanden utreds
  • Lex Sarah-utredning avslutas med beslut och kvitteras/avslutas
  • Snarast göra en bedömning tillsammans med lex Sarahsamordnare avseende om missförhållandet eller den påtagliga risken för ett missförhållande är av allvarlig karaktär. Alla allvarliga missförhållanden eller påtagliga risker för allvarliga missförhållanden anmäls snarast till Inspektionen för vård och omsorg. Detta gäller även om dessa avhjälpts eller undanröjts. IVO:s blankett används vid anmälan.

Lex Sarahsamordnares ansvar

Lex Sarahsamordnare ansvarar för att:

  • Snarast göra en bedömning tillsammans med förvaltningschefen avseende om missförhållandet eller den påtagliga risken för ett missförhållande är av allvarlig karaktär. Alla allvarliga missförhållanden eller påtagliga risker för allvarliga missförhållanden anmäls till IVO. Detta gäller även om dessa avhjälpts eller undanröjts. IVO:s blankett används vid anmälan. Kopia på anmälan, yttrande och beslut skickas till berörd verksamhets-/enhetschef och teamchef
  • Snarast informera Omsorgsnämndens presidium när en anmälan till IVO har gjorts.
  • Informera verksamhetscontroller när en anmälan till IVO har gjorts.
  • Utse en ansvarig utredare i utredningsgruppen när en rapport har inkommit samt säkerställa att ansvarig utredare är i tjänst och har mottagit ärendet. Utredningen skall genomföras av en utredare som inte har koppling till den verksamhet i vilket missförhållandet upptäckts.
  • Ge stöd till utredningsgruppen i handläggningen av lex Sarah ärenden.
  • Regelbundet sammankalla utredningsgruppen.
  • Informera Omsorgsnämnden vid ordinarie sammanträden om rapporter om risker för missförhållanden samt missförhållanden, avslutade utredningar med beslut, anmälningar till IVO samt IVO:s beslut i dessa ärenden.
  • Sammanställa rapporter och anmälningar samt redovisa vilka åt- gärder dessa föranlett. Sammanställningen lämnas till ledningsgruppen och Omsorgsnämnden två gånger per år med eventuella förslag på åtgärder.
  • Årligen se över rutiner avseende avvikelser och lex Sarah.

Lex Sarahgruppens utredningsansvar

Utredningsgruppen består av deltagare/utredare som representerar olika verksamheter och geografiska områden inom förvaltningen. Utredaren ska inte delta om det är dennes egen verksamhet rapporten gäller. Det ska alltid finnas representanter från utredningsgruppen som är i tjänst. Utredningsgruppen träffas varje regelbundet för genomgång av pågående utredningar.

Utredningsgruppen ansvarar för att:

  • Ge utredningsansvariga råd och stöd i utredningsarbetet samt göra en gemensam bedömning inför avslut och ställningstagande.
  • Överrapportera till annan utredare om utredaren inte kan fullgöra utredningen på grund av frånvaro vid t.ex. semesterledighet.

Lex Sarahutredarens ansvar

Utredaren ansvarar för att:

  • Inleda en utredning senast dagen efter en rapport om ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande har tagits emot. Utredningen ska genomföras skyndsamt och får pågå i max sex veckor från det att den påbörjats.
  • Vid behov sammankalla utredningsgruppen för råd och stöd i utredningsarbetet.
  • Utredningsförfarandet dokumenteras enligt gällande föreskrift. Omsorgsförvaltningens utredningsformulär samt journalblad används.
  • Konsultera utredningsgruppen inför att utredningen ska avslutas med ett ställningstagande.

Enhetschefens ansvar i samband med lex Sarahrapporter och utredningar

Enhetschef ansvarar för att:

  • Ett missförhållande ska avhjälpas och en påtaglig risk för ett missförhållande ska undanröjas utan dröjsmål. Omedelbara åtgärder vidtas för att undanröja direkta hot mot den enskildes liv, personliga säkerhet och hälsa.
  • Underrätta den enskilde/anhörig/företrädare som berörs om att ut- redning har inletts samt, i förekommande fall, att en anmälan har gjorts till IVO om ett allvarligt missförhållande eller en påtaglig risk för ett allvarligt missförhållande.
  • Meddela lex Sarahsamordnare samt berörd verksamhetschef om missförhållandet inte avhjälpts eller den påtagliga risken för missförhållandet undanröjts inom en vecka.
  • Vidta lämpliga åtgärder för att förhindra att liknande händelser upprepas.
  • Ta ställning till i vilken omfattning den enskilde som har utsatts för ett missförhållande eller en påtaglig risk för ett missförhållande ska ges stöd och informeras om rapporteringen, utredningen och beslutet samt vidtagna och planerade åtgärder.
  • Ta ställning till i vilken omfattning och hur de verksamma som berörs av rapporten ska ges stöd och informeras om anmälan, utredning och beslutet samt vidtagna och planerade åtgärder.
  • Utreda om disciplinära arbetsrättsliga åtgärder är aktuellt som en konsekvens av händelsen. Kunden och/eller anhöriga underrättas om det inträffade och om vilka åtgärder som vidtagits och att detta dokumenteras - vid behov skall stöd erbjudas.
  • Vid tveksamheter rådgöra med verksamhetschef om de förhållanden som avvikelsen avser skall bedömas som ett missförhållande eller påtaglig risk för ett missförhållande.
  • Dokumentera i kundens journal att en Lex Sarahrapport registrerats.
  • Varje enhetschef är skyldig att vid anställning och därefter löpande, minst en gång per år, både skriftligt och muntligt, infor- mera om rapporteringsskyldigheten och handläggningsrutiner för denna lagstiftning. Nyanställda ska informeras om och underteckna det introduktionsdokument som framtagits i förvaltningen om rapporteringsskyldighet.
  • Informera uppdragstagare som besöker verksamheten om rapporteringsskyldigheten.

Lärande organisation

Kvalitetsrådets uppgift är att:

  • Gå igenom händelseanalysen och föra en diskussion kring genomförandet av åtgärderna i syfte att vara en lärande organisation. Deltagarna i Kvalitetsrådet tar med sig kunskapen och förmedlar den och blir kunskapsbärare av den i organisationen.

Skyldighet för privata utförare

Privata utförare har samma rapporterings- och anmälningsskyldighet som offentlig verksamhet och ska inom en vecka lämna kopia på rapporteringsblankett och eventuell anmälningsblankett till Omsorgsnämnden.

  • Meddela fel på sidan

    Har du någon annan fråga till kommunen skickar du in den här.

    * Obligatoriskt om du vill få svar

    Det du skickar till kommunen blir allmän handling.