Förvaring och hantering

Rutin för förvaring och hantering av handlingar

Förvaring och hantering

Patientjournaler/personakter/genomförandeakter ska förvaras så att de är läsbara fram till dess att de får gallras. De ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. De ska skyddas mot förstörelse, skada och tillgrepp. När de inte används ska de förvaras i ett låsbart dokumentskåp/vagga på personalens expedition/kontor. När de används ska ingen obehörig kunna komma åt att läsa dem under tiden de ligger framme eller finns synliga i datorn. Om samma person får insatser enligt HSL, LSS och SoL ska handlingarna hållas åtskilda.

Förvaring av handlingar där insatsen utförs

Det finns några få undantag från ovan angivna regel. Det handlar om handlingar som måste förvaras hemma hos patienten/kunden, i  det som kallas DIO-pärmen. (DIO= Dokumentation I Ordinärt boende)

Följande handlingar kan förvaras där insatsen utförs under förutsättning att patienten/kunden ger sitt samtycke:

Handling

Lagrum

Förvaring

Original

Ja

Nej

Signeringslista läkemedel

HSL

Blå mapp

X

 

Signeringslista övrig

HSL

Vit mapp

X

 

Ordinationer och planer

HSL

Vit mapp

 

X

Träningsprogram, utprovningsprotokoll

HSL

Vit mapp

 

X

Vätskeregistrering, matregistrering

HSL

Vit mapp

X

 

Lägesändringsschema

HSL

Vit mapp

X

 

Mobipenblad, daganteckningar

SoL

DIO-Pärm

X

extern

X

egenregi

Mobipenblad, daganteckningar

HSL

DIO-Pärm

X

 

Mobipenblad,

signeringslista

SoL

DIO-Pärm

X

 

Genomförandeplan, kopia

SoL

DIO-Pärm

 

X

 

Samtycke

Patienten/kunden måste ge sitt medgivande till att handlingar som omfattas av sekretess, förvaras hemma hos patienten/kunden. Förvaringen hemma hos patienten/kunden ska egentligen ske utan åtkomst för obehöriga och den ska begränsas i tid, vilket innebär att när ett blad är använt ska det läggas i patientjournalen eller genomförandeakten.

Läkemedelsmappen (blå)

Läkemedelsmappen upprättas av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Mappen ska endast innehålla läkemedelsrelaterad information. Den ska finnas i både ordinärt boende och i vård- och omsorgsboenden. Under fliken vårdplan är det endast den vårdplan som gäller läkemedel som får förvaras i läkemedelsmappen. Därmed kan den förvaras inlåst, då det endast är delegerad personal som behöver ha tillgång till den. I det ordinära boendet kommer man överens med patienten var läkemedelsmappen ska förvaras. I vård- och omsorgsboende förvaras mappen i läkemedelskåpet. Innehållsförteckning, se länkade dokument.

Dokumentation i ordinärt boende pärm (DIO-pärmen) samt vita mappen (Vård- och omsorgsboende)

I ordinärt boende används "DIO-pärmen" för förvaring av de handlingar som enligt tabellen får förvaras hemma hos patienten/kunden. Gällande innehållsförteckning ska användas.

I vård- och omsorgsboende används den vita mappen för förvaring av de handlingar som enligt tabellen får förvaras hemma hos patienten/kunden. Gällande innehållsförteckning ska användas.

Hälso- och sjukvården

Den information som omvårdnadspersonalen behöver för att kunna utföra delegerade, ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser skrivs ut av legitimerad personal och sätts i pärmen under aktuell flik där omvårdnadspersonalens journalanteckningar som berör hälso- och sjukvård sitter.

De handlingar som kan vara aktuella att skriva ut är:

• Journalanteckning/ar

• Planer, exempelvis vårdplan, rehabiliteringsplan, habiliteringsplan

• Ordinationer

• Träningsprogram

• Signeringslistor

• Signaturförtydligande

Personalen kan i de verksamheter som har tillgång till verksamhetssystemet läsa den legitimerade personalens anteckningar direkt i patientjournalen. På dessa ställen kan legitimerad personal informera omvårdnadspersonalen att det finns anteckningar de måste läsa i patientjournalen. Även på dessa ställen behöver informationen finnas i pappersform då alla vikarier inte har tillgång till patientjournalen samt för att säkra vården om verksamhetssystemet inte fungerar.

Signeringslistan läkemedel (hälso- och sjukvård) och övriga signeringslistor tas om hand av legitimerad personal i samband med uppföljning av den delegerade, ordinerade insatsen. När signeringslistan inte längre används hemma hos patienten ska den förvaras i den legitimerade personalens pappersjournal.

Dag anteckningar Mobipen (HSL) är att betrakta som originalhandlingar och ska läggas i patientjournalen (pappersjournalen) när de inte längre används hemma hos patienten. Detta är legitimerad personals ansvar. 

Socialtjänsten

En kopia på genomförandeplanen kan finnas tillgänglig i kundens hem.

Signeringslistan för Mobipen är att betrakta som en originalhandling som ska läggas i genomförandeakten när bladet inte längre används hemma hos kunden. Ansvarig för detta är omvårdnadspersonalen.

Daganteckningar Mobipen (SoL) ska hanteras olika beroende på om insatser utförs av egenregi eller externa leverantörer. Egenregi kan förstöra daganteckningar efter det att de godkänts och överförts till verksamhetssystemet. Det är omvårdnadspersonalen som är ansvarig för att godkänna anteckningarna i Mobipen och därefter förstöra dem.

Avseende externa leverantörer är både signeringslistan och daganteckningar för Mobipen att betrakta som originalhandlingar. Omvårdnadspersonalen ansvarar för att lägga dessa handlingar i genomförandeakten när de inte längre används hemma hos kunden. Anledningen är att dokumentationen från Mobipen inte överförs till verksamhetssystemet när det gäller externa leverantörer.

Förvaring av dokumentation hos legitimerad personal

Varje patientjournal ska ha en egen mapp märkt med patientens namn och personnummer. Journalhandlingarna ska sorteras i mappen enligt följande:

  • Patientjournal(om sådan finns i pappersversion)
  • Bedömningsinstrument (som inte finns i Bedömningsmodulen eller är dokumenterade på annat sätt i patientjournalen)
  • Planer som inte finns i verksamhetssystemet
  • Läkemedelskort/listor på dosdispenserade läkemedel
  • Signaturförtydligande (om sådan finns i pappersversion)
  • Signeringslistor
  • Epikris/remiss/remissvar
  • Övrigt
  • Meddela fel på sidan

    Har du någon annan fråga till kommunen skickar du in den här.

    * Obligatoriskt om du vill få svar

    Det du skickar till kommunen blir allmän handling.