Dokumentation

Dokumentationsrutin för HSL, LSS och SoL.

Del 1

Kapitel 1

Dokumentationens syfte

Dokumentation utgör ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet. Syftet med att dokumentera är att bidra till god kvalitet och säker vård. I dokumentationen tydliggörs den enskildes behov av hjälp och stöd samt vad, hur och vem som ska tillgodose hjälpbehoven.

Dokumentationen är avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för vården och omsorgen. Den utgör ett arbetsverktyg eller informationskälla för bedömningen av de åtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte träffat patienten/kunden tidigare.

Dokumentationen ger den enskilde möjligheten att få insyn i och vara delaktig i utformningen av hjälpinsatserna/vården. Den är också ett underlag vid tillsyn och kontroll och har betydelse i vissa rättsliga sammanhang och för forskningen.

Dokumentationsskyldighet

Hälso- och sjukvård

Enligt Patientdatalagen (PdL) har all legitimerad personal skyldighet att dokumentera. Till hälso- och sjukvårdspersonal räknas förutom legitimerade arbetsterapeuter, dietister, logopeder, fysioterapeuter/sjukgymnaster och sjuksköterskor även de som biträder legitimerad personal, det vill säga alla som utför en hälso- och sjukvårdsuppgift genom delegering. Denna omvårdnadspersonal ska dokumentera de iakttagelser av vikt som de gör i samband med utförandet av de delegerade, ordinerade arbetsuppgifterna.

Legitimerad personal samt omvårdnadspersonal med it-behörighet dokumenterar i verksamhetssystemet. Omvårdnadspersonal utan it-behörighet ska dokumentera sina iakttagelser i pappersform. Av anteckningen ska det framgå händelsedatum, dokumentationsdatum om det är ett annat än händelsedatumet samt vem som skrivit anteckningen. Anteckningen ska signeras. Dessa anteckningar ska regelbundet samlas in och förvaras i pappersjournalen hos legitimerad personal.

Patientjournal ska föras på personer som erhåller kommunal hälso- och sjukvård enligt Hälso- och sjukvårdslagen (HSL)1982:763 18§ i vård- och omsorgsboende, bostäder med särskild service, i hemsjukvård i ordinärt boende, vid vistelse i daglig verksamhet eller på korttidsboende.

Socialtjänst

Dokumentationsskyldigheten gäller alla verksamheter som arbetar utifrån Socialtjänstlagen (SoL) och Lagen om Stöd- och Service till vissa funktionshindrade (LSS). Skyldigheten gäller vid handläggning av ärenden samt under genomförande och uppföljning av beslut om insatser i verksamheten.  

Definition av journalhandling och personakt

En journalhandling inom hälso- och sjukvård definieras i 1kap. 3§ PdL. ”Som journalhandling anses en framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniska hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder.” Enligt PdL ska en sammanhållen patientjournal eftersträvas oavsett profession. Patientjournalen består av de uppgifter om patienten som behövs för vården av honom eller henne.

I socialtjänsten hålls handlingar som rör enskilda samman i en personakt. Dessa handlingar behöver inte diarieföras, men de ska hållas ordnade på ett sådant sätt att det enkelt och överskådligt går att följa och granska handläggningen av ett ärende och genomförandet av en insats. Det finns en akt för handläggning (bland annat utredning och journal) och en akt för genomförandet av insatser (bland annat genomförandeplan, eventuell levnadsberättelse och journal).

Social dokumentation eller hälso- och sjukvårdsdokumentation?

Handläggning av ärenden och genomförandet av insatser enligt SoL eller LSS ska dokumenteras i den sociala dokumentationen. Det som omvårdnadspersonal ska dokumentera i hälso- och sjukvårdsdokumentationen är avvikande händelser i samband med de insatser som är delegerade och ordinerade av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.

Respekt för den enskildes integritet

All dokumentation ska utföras med respekt för den enskilde och hans/hennes integritet. Den enskilde ska hållas underrättad om de journalanteckningar som förs om honom eller henne.

Språket i dokumentationen

Enligt huvudregeln ska dokumentationen vara skriven på svenska. I vissa fall kan språket i patientjournalen vara danska, norska eller engelska. Blir det aktuellt med annat journalspråk än svenska ska den berörda legitimerade personalen kontakta MAS eller MAR för en dialog om hur anteckningarna ska utformas. De krav som ställs är att väsentliga ställningstaganden rörande vård och behandling, förhållningsregler enligt smittskyddslagen samt epikriser ska finnas upprättade på svenska.

Språket ska vara lättförståeligt och används förkortningar ska de vara vedertagna. Journalanteckningarna ska så långt som möjligt följa de nationellt fastställda termer och begrepp, klassificeringar och övriga kodverk som finns. I Socialstyrelsens termbank finns termer som ska användas i dokumentationen.

Tolkning och översättning

Om en patient/kund inte behärskar svenska språket eller har en funktionsnedsättning avseende hörsel eller tal bör tolk anlitas. Den enskildes uppfattning bör vara vägledande för bedömningen av behovet av tolk. Enbart om medarbetaren är övertygad om att den enskilde förstår det som kommer fram under t.ex. en utredning kan medarbetaren låta bli att använda tolk. Bestämmelserna om tolk gäller även översättning av handlingar. Om samtal med patienter/kunder förs via tolk ska det antecknas i journalen och framgå om det är en anhörigtolk eller professionell tolk som anlitats.

Tillgänglighet

Uppgifterna som dokumenteras i patientjournalen/personakten/genomförandeakten ska finnas tillgängliga på ett överskådligt sätt för den personal som är behörig att ta del av dem samtidigt som de ska hanteras så att obehöriga inte får tillgång till dem.

I patientjournalen finns en enhetlig informationsstruktur i form av ett sökordsträd som är byggt utifrån International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-klassifikationen. Dokumentationen ska följa detta träd. De journaluppgifter som är av stor vikt för att ge en god och säker vård ska finnas tillgängliga även om systemet drabbas av driftstopp.

Signering och låsning

Den som ansvarar för en journalanteckning ska signera den för att styrka att uppgifterna är riktiga. Innan anteckningen signeras ska den kontrolläsas av den som skrivit den för att minimera risken för missförstånd beroende på felskrivningar. Signering ska ske i anslutning till att anteckningen görs. Anteckningar som inte är signerade låses automatiskt. För hälso- och sjukvården är tiden 2 dagar och inom socialtjänsten är det 10 dagar efter det att anteckningen gjordes.

Även epikriser och andra sammanfattningar av genomförd vård ska signeras. När det gäller anteckningar under Varning/Smitta/ Observera ska dessa signeras i direkt anslutning till att anteckningen görs.

Signaturförtydligande

I alla verksamheter där man för pappersjournal ska det finnas en lista över personalens signaturer kopplat till namn och befattning, ett så kallat signaturförtydligande. Finns inte sådan lista ska signering ske med namn och befattning i klartext. Denna lista ska förvaras inlåst på verksamhetens expedition i en särskild pärm med kronologisk ordning. När ett uppdrag upphör (ärendet avslutas) ska listan/listorna kopieras och sättas in patientjournalen/genomförandeakten.

Rättelse

Uppgifter i patientjournalen/personakten/genomförandeakten får inte tas bort eller göras oläsliga. Om man gör tillägg eller rättelser i dokumentationen måste man ändå kunna läsa tidigare skrivelser. När en felaktig anteckning rättas ska det anges när rättelsen gjordes och vem som gjort den. Både den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i journalen. Detta gäller både i den datoriserade journalen och i en eventuell pappersjournal. Om patienten/kunden anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska detta dokumenteras i patientjournalen/journalen. Patienten/kunden får inte själv skriva i journalen eller bestämma vad personalen ska dokumentera.

All dokumentation som görs för hand och som ska sparas ska göras med blå eller svart kulspetspenna. Det är inte tillåtet att sudda ut eller stryka över med övermålningsfärg. Stryk istället över den felaktiga texten med ett streck utan att dölja underliggande text.

Förstöring av patientjournal

Patienten själv eller någon som omnämns i journalen kan begära att patientjournalen ska förstöras. Det är endast Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som får besluta om en journalhandling får lov att förstöras helt eller delvis. Det är patienten som lämnar en begäran till myndigheten.  Om IVO fattar beslut om förstöring har vårdgivaren två veckor på sig att förstöra originaljournalen, alla kopior som lämnats till myndigheter, andra vårdenheter, andra vårdgivare etc. Kommer ett sådant beslut om förstöring av en patientjournal ska detta lämnas till MAS eller MAR som slutför ärendet tillsammans med den ansvarige legitimerade personalen och systemförvaltaren.

Informationsskyldighet

Hälso- och sjukvård

Legitimerad personal som upprättar en ny patientjournal ansvarar för att informera patienten om att en journal upprättas. Den som upprättar en patientjournal ska också informera patienten om hans/hennes rätt att spärra uppgifter i journalen.

Socialtjänst

Den enskilde behöver få information om vad en utredning är och vilka regler som styr utredningsarbetet. Det är viktigt att handläggaren klargör syftet med utredning och vikten av att den enskilde lämnar korrekta och tillräckliga uppgifter i samband med utredningen. Den enskilde måste också få information om vilka utomstående personer och andra myndigheter biståndshandläggaren önskar kontakta, när utredningen beräknas vara klar och vem som kommer att fatta beslut i ärendet. Det är önskvärt att den enskilde får sådan information att han eller hon kan förstå utredningsprocessen. Den enskilde ska hållas informerad om de journalanteckningar som förs om honom eller henne.

Skyldigheten att kommunicera syftar till att stärka den enskildes rättssäkerhet. Den enskilde ska underrättas om utredningsmaterialet och få möjlighet att yttra sig över det.  I vissa fall är kommunicering inte nödvändig. Det gäller om:

  • den enskilde får precis vad han eller hon har ansökt om
  • om uppgiften saknar betydelse till exempel om en annan person har lämnat en uppgift som man redan känner till eller som inte behövs för beslutsfattandet
  • det är uppenbart obehövligt att kommunicera

Identitetskontroll inom hälso- och sjukvård

Den som upprättar en journalhandling ska alltid kontrollera den enskildes identitet. Patienter som inte är kända ska legitimera sig vid undersökning, behandling, provtagning samt i övrigt då journalanteckning görs i samband med vårdkontakt. Även i de fall då det är aktuellt att sätta på ett identitetsband ska en identitetskontroll göras.

Godkända legitimationshandlingar för svenska medborgare är:

• Id-kort utfärdat av bank eller postverk

• Nationellt id-kort enligt ICAO-standard utfärdat av polisen

(FN-organet ICAO, International Civil Aviation Organization, utfärdar rekommendationer för pass och övriga resehandlingar)

• Nationellt pass enligt ICAO-standard utfärdat av polisen

• SIS-märkt id-kort

• Svenskt körkort

• Svenskt pass med vinröd pärm, så kallat EU-pass

• Tjänste- eller id-kort utfärdat av AB ID-kort

Godkända legitimationshandlingar för patienter som inte är folkbokförda i Sverige är:

• LMA-kort utfärdat av Migrationsverket

(LMA = lagen om mottagande av asylsökande)

• Pass från konventionsland liksom övriga länder

Om en patients identitet inte går att fastställa ska en patientjournal i pappersversion upprättas enligt rutin för personer med kvarskrivning. När personen sedan kan identifiera sig upprättas en patientjournal i verksamhetssystemet. I de fall det är aktuellt med ett identitetsband och patientens identitet inte går att fastställa ska ansvarig sjuksköterska skriva att identitet är okänd på identitetsbandet.

Telefonförfrågan/rådgivning inom hälso- och sjukvård

Samtal som gäller vård och behandling ska alltid dokumenteras. Det samma gäller uppgifter som kan få betydelse för vården/behandlingen framöver. Dokumentationen ska göras i patientjournalen, om möjligt i direkt anslutning till samtalet.

Handlar kontaktorsaken om något annat än vård och behandling får den legitimerade personalen avgöra om samtalet ska dokumenteras.

Legitimerad personal kan ge både generella råd och individuella råd. Generella råd innebär att förskrivaren inte behöver ha kännedom om patientens bakgrund och råden är inte hälso- och sjukvårdsåtgärder och behöver därför inte dokumenteras i patientjournalen. Det kan exempelvis vara när sjuksköterska ger generella råd kring ögondroppar eller när legitimerad personal får förfrågning som gäller medicintekniska produkter. Då kan den legitimerade personalen ge generella råd till patienten kring olika hjälpmedel.

Ett individuellt råd förutsätter att den legitimerade personalen har kännedom om patientens bakgrund. Dessa råd är hälso- och sjukvård och måste dokumenteras i patientjournalen.

Kapitel 2

Ansvar

Omsorgsnämnden

Ansvarar för att:

  • Säkerställa att det finns rutiner för handläggning och dokumentation enligt HSL, LSS och SoL.
  • Säkerställa att behörigheter begränsas till vad som är nödvändigt för att ge insatser av en god kvalitet samt en god och säker vård.
  • Ledningssystemet innehåller en dokumenterad informationssäkerhetspolicy.

Förvaltningschef

Ansvarar för att:

  • Rutiner upprättas för handläggning och dokumentation i ärenden som rör den enskilde enligt HSL, LSs och SoL. 
  • Rutiner finns för att kunna spåra och identifiera åtgärder som rör den enskilde
  • Överföring av uppgifter, som rör den enskilde, mellan vårdgivare/enhet/biståndshandläggare säkerställs.

MAS/MAR

Ansvarar för att:

  • Upprätta rutin för dokumentation inom HSL.
  • Journalföringen möter kraven i PdL och gällande författningar.

SAS

Ansvarar för att:

  • Upprätta rutin för dokumentation enligt SoL och LSS.
  • Dokumentationen möter kraven i lagstiftning och gällande författningar.

Verksamhetschef

Ansvarar för att:

  • Informera om gällande rutiner och vägledningar.
  • Handleda enhetschefer i den fortlöpande dokumentationen.
  • Följa upp hur rutinen följs.
  • Enhetschefer har den kompetens som krävs.
  • Följa upp patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet.
  • Följa upp hur informationshantering fungerar samt kontrollera att patientuppgifterna håller hög kvalitet och är lämpliga för ändamålet.
  • Säkerställa och följa upp att personalen har rätt åtkomstbehörighet för sina arbetsuppgifter.
  • Informera hälso- och sjukvårdspersonalen och andra befattningshavare om de bestämmelser som gäller för hantering av patientuppgifter.
  • Regelbundet kontrollera loggarna.

Myndighetschef

Ansvarar för att:

  • Informera om rutiner för dokumentation respektive handläggning samt vägledningen.
  • Handleda biståndshandläggare i den fortlöpande dokumentationen.
  • Följa upp hur rutinerna följs.
  • Biståndshandläggare har den kompetens som krävs avseende dokumentation.
  • Följa upp att biståndshandläggarnas dokumentation håller hög kvalitet och är lämplig för ändamålet. 
  • Regelbundet kontrollera loggarna.

Enhetschef legitimerad personal/enhetschef Myndighetsenheten

Ansvarar för att:

  • Informera biståndshandläggare/legitimerad personal om gällande rutiner och vägledning.
  • Fylla i och skicka behörighetsregistrering till systemförvaltaren vid nyanställning, förändring samt avslutad anställning.
  • Genomföra logg/åtkomstkontroller. 

Enhetschef/verksamhetsansvarig för omvårdnadspersonal

Ansvarar för att:

  • Motta och bekräfta uppdraget.
  • Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och avsluta genomförandeakten.
  • Informera omvårdnadspersonalen om gällande rutiner och vägledningar.
  • Se till att det förs social dokumentation i genomförandet för varje kund.
  • Alla kunder har en genomförandeakt som förvaras så att obehöriga inte har tillgång till den.
  • Alla kunder har en genomförandeplan.
  • Fylla i och skicka behörighetsregistrering till systemförvaltaren vid nyanställning, förändring samt avslutad anställning.
  • Tydliggöra att dokumentationen är en viktig del i arbetet samt avsätta tid till den.
  • Kontinuerlig kvalitetsuppföljning av dokumentationen.
  • Vidta förbättringsåtgärder vid brister i dokumentationen.
  • Genomföra logg/åtkomstkontroller. 
  • När uppdraget upphör överlämna dokumentationen till myndighetsenheten.

Biståndshandläggare

Ansvarar för att:

  • Utreda och dokumentera kundens behov.
  • Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och avsluta personakten.
  • Fortlöpande dokumentera handläggningen av ett ärende.
  • Dokumentera hur barnperspektivet har beaktats i ärenden som berör barns behov av insatser av LSS samt i ärenden som gäller vuxna men som berör barn.
  • Rensa, gallra och arkivera handlingar.

Legitimerad personal

Ansvarar för att:

  • Dokumentera i patientjournalen.
  • Personliga lösenord och hjälpmedel för autentisering ex. SITHS-kort inte kan bli tillgängliga för obehöriga.
  • Datorer eller andra informationsbärare som har använts inte lämnas utan att patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst.
  • Läsa omvårdnadspersonalens dokumentation för att på så sätt hålla sig informerad om de enskildas situation och aktuella behov.

Omvårdnadspersonal

Ansvarar för att:

  • Dokumentera iakttagelser och händelser av vikt som berör insatserna, kundens behov eller situation samt avvikelser. Dokumentera vilken/vilka åtgärder som vidtogs samt vad som hände sedan/vad resultatet blev.
  • Informera kontaktmannen när kundens behov och/eller situation förändras.

Kontaktman

Ansvarar för att:

  • Planera genomförandet av insatser tillsammans med kunden och/eller dennes närstående.
  • Upprätta, följa upp och revidera genomförandeplanen.
  • Samordna informationen kring kunden. Det innebär att ge och inhämta såväl muntlig som skriftlig information från kunden, närstående, omvårdnadspersonal och legitimerad personal.
  • Informera enhetschef och biståndshandläggaren när kundens behov och/eller situation förändras och förändringen består under mer än två veckor.
  • Rensa handlingar i genomförandeakten.

Dokumentationsgranskning

Patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet ska granskas. Detta görs på olika sätt.

Vid verksamhetsuppföljningar görs en granskning av journalföringen av MAS, MAR och verksamhetscontroller. Utgångspunkten är att kontrollera om dokumentationen stämmer överens med gällande lagstiftning, föreskrifter och allmänna råd.

Granskning av journalföring inom hälso- och sjukvård sker även genom kollegiegranskningar som utförs enligt fastställd mall.

Kapitel 3

Sekretess och tystnadsplikt

Sträng sekretess gäller inom hälso- och sjukvård och socialtjänst för uppgifter om en enskilds personliga förhållande. Det innebär att uppgifter inte får röjas om det inte står klart att de kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men (Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) 25 kap.1§ och 26 kap. 1§). All personal och även studerande som genomför verksamhetsförlagd utbildning har sekretess enligt denna stränga sekretess.

OSL är inte tillämplig för privata vårdgivare samt enskilda verksamheter enligt LSS och SoL. Istället finns regleringen om tystnadsplikt i 15 kap. 1§ SoL, 29§ LSS samt 6 kap. 12§ Patientsäkerhetslagen (PSL). Innebörden av sekretess och tystnadsplikt är densamma.

Sekretessgräns

Verksamheter enligt HSL, LSS och SoL i egenregi utgör självständiga verksamhetsgrenar inom Omsorgsförvaltningen. Verksamheterna bedöms inte vara självständiga i förhållande till varandra. Därmed finns ingen sekretessgräns mellan verksamhetsgrenarna.

Privata leverantörer som på uppdrag av Omsorgsförvaltningen utför insatser enligt HSL, LSS och SoL utgör självständiga verksamhetsgrenar i förhållande till egenregin. Därmed finns en sekretessgräns mellan privat leverantör och egenregi.

Sekretessbrytande bestämmelse

En sekretessbrytande bestämmelse såsom den enskildes samtycke, innebär att uppgifter kan utväxlas mellan olika myndigheter eller verksamhetsgrenar.

Sekretessbrytande bestämmelser och undantag från sekretessen finns i OSL 10kap. och 12kap. Dessa bestämmelser handlar bland annat om samtycke, nödvändigt utlämnande, partsinsyn, förhindrande eller avbrytande av vissa brott och att uppgift lämnas till en annan myndighet om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning. Det sistnämnda innebär exempelvis att tillsynsmyndigheter har rätt att få journaluppgifter utlämnade.

Inre sekretess

Med inre sekretess menas att uppgifter innanför en sekretessgräns som omfattas av sekretess bara får lämnas mellan olika professioner i den utsträckning som behövs för ett ärendes handläggning eller verksamhetens bedrivande. Den personal som deltar i vården/omvårdnaden kring en patient/kund har rätt att ta del av de journalanteckningar som behövs för att kunna ge en god och säker vård/omvårdnad. Personal som inte deltar i arbetet kring patienten/kunden får inte läsa i journalen eller på annat sätt ta del av sekretessbelagd information även om tillgänglighet och möjlighet finns. I den datoriserade journalen loggas alla personaktiviteter.

Förtydligande gällande hälso- och sjukvården

Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han/hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården (4 kap. 1§ PdL).

Deltar i vården kan exempelvis vara att man:

  • Träffar patienten personligen
  • Blir konsulterad av en kollega
  • Deltar i t.ex. verkställighetsmöten då man har kompetenser som kan komma patienten till gagn.
  • Ger patienten sjukvårdsrådgivning per telefon.
  • Kommunicerar med patienten över internet.
  • Tar emot en remiss

Annat skäl kan exempelvis vara att:

  • Utfärda intyg
  • Följa upp resultatet av sina bedömningar och åtgärder
  • Utvärdera vårdprocess
  • Beräkna och sammanställa kostnader
  • Framställa statistik om verksamheten
  • Kontrollera om verksamheten bedrivs i enlighet med vårdgivarens rutiner
  • I överensstämmelse med lag eller förordning lämna ut uppgifter

Samtycke

Den legitimerade personalen/biståndshandläggaren/omvårdnadspersonalen ska informera patienten/kunden om sekretesskyddet och fråga om han/hon lämnar sitt samtycke till att lämna upplysningar till anhöriga, annan vårdgivare eller till andra verksamhetsgrenar (extern) inom Omsorgsförvaltningen. Patienten/kunden meddelar på så sätt att uppgifter om hur han eller hon mår får lämnas ut och till vem som informationen kan lämnas.  Ett samtycke kan återkallas när som helst av den person som gett det. En god man/förvaltare eller anhörig kan inte samtycka till vård och omsorg mot den enskildes vilja och inte heller samtycka till tvångsåtgärder mot den enskildes vilja.

Ett samtycke innebär ett accepterande/godtagande av föreslagna villkor. För att ett samtycke ska vara giltigt krävs att:

  • Det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset
  • Den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket
  • Vederbörande har haft full insikt om relevanta omständigheter
  • Det har lämnats frivilligt
  • Det är allvarligt menat

Ett samtycke kan ges på olika sätt:

  • Uttryckligt: skriftligt, muntligt eller genom jakande nick
  • Konkludent: den enskilde agerar så att han/hon visar att samtycke ges exempelvis genom att underlätta åtgärdens genomförande
  • Presumerat: den som ska vidta åtgärden förutsätter att det är förenligt med den enskildes vilja.
  • Inre samtycke: den enskilde har informerats och inte gett uttryck för motvilja. Den enskilde är fullt medveten om vad som planeras.

Spärr av uppgifter i patientjournalen

Patienten har en uttrycklig rätt enligt PdL kap. 4-5§§ att motsätta sig att uppgifter som dokumenteras i en journal hos en vårdenhet eller i en vårdprocess görs tillgängliga för någon annan som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess. I dessa fall ska uppgifterna genast spärras. Uttrycker patienten önskemål om att hans/hennes uppgifter ska vara spärrade ska en pappersjournal upprättas. Finns uppgifter sedan tidigare i det datoriserade journalsystemet ska dessa göras otillgängliga och kontakt tas med systemförvaltaren. I journalsystemet dokumenteras endast att patienten har en pappersjournal upprättad.

Rapportering av uppgifter

För att skydda sekretessbelagda uppgifter i enskilda ärenden vid rapportering mellan enheter eller olika professioner ska detta ske via telefon, bevakningsfunktionen i verksamhetssystemet eller via fax (se avsnitt fax och e-post). Inga uppgifter kopplade till patient eller kund får rapporteras via e-post.

Skyddad identitet

Personuppgifter i folkbokföringsregistret är normalt sett offentliga men under vissa omständigheter kan en patient/kund ha skyddad identitet. Detta gäller exempelvis i vissa fall när det finns en hotbild mot den enskilde. När en medarbetare får kännedom om att en patient/kund har skyddad identitet ska han/hon vända sig omgående till sin närmaste chef. Chefen kontaktar därefter berörda enhetschefer/verksamhetsansvariga samt myndighetschef. De är skyldiga att gå igenom rutin och handlingsplan som gäller för skyddad identitet.

Det finns tre nivåer av skydd:

Sekretessmarkering

Sekretessmarkering innebär att det sätts en markering i folkbokföringsregistret så att det görs en noggrann prövning innan uppgifter lämnas ut. Adressuppgifterna ”mörkas” och bara några enstaka personer på Skatteverket har tillgång till dem.

Patienter/kunder som har sekretessmarkerade uppgifter ska styrka att han/hon har skyddade adressuppgifter. När journalen upprättas kan patientens/kundens namn och personnummer skrivas in, men inga adress-  telefon- eller e-postuppgifter får registreras i journalen. Patienten/kunden ges information om verksamhetens telefonnummer och informeras om att det är hans/hennes ansvar att ta kontakt vid behov av insatser. Om patientens/kundens adressuppgifter finns i journalsystemet sedan tidigare ska dessa ”spärras” det vill säga befintliga adressuppgifter ska raderas. Kontakt tas med systemförvaltare.

Kvarskrivning

Kvarskrivning innebär att en person fortsätter att vara folkbokförd på församlingen i sin gamla folkbokföringsort då han/hon flyttat därifrån. Personen har en särskild postadress hos Skatteverket. Den nya adressen registreras aldrig i folkbokföringen och sprids därför inte till andra myndigheter.

Patienten/kunden ska styrka kvarskrivningen. För en patient/kund med kvarskrivning får enbart en pappersjournal upprättas. Istället för personnummer registreras dagens datum och ett fyrsiffrigt löpnummer (kontakt tas med MAS/MAR för att få löpnumret). I namnfältet registreras ”Oidentifierad person” och i adressfältet skrivs ”Sekretesskydd”.

Patienten/kunden ges information om verksamhetens telefonnummer och informeras om att det är hans/hennes ansvar att ta kontakt vid behov av insatser.

Vissa personer som flyttar till vård- och omsorgsboende är fortsatt skrivna på sin tidigare adress eller på sin församling. Denna typ av kvarskrivning innebär inte att en pappersjournal måste upprättas utan i dessa fall kan en journal upprättas i journalsystemet. Det är emellertid viktigt att i dessa fall kontrollera att kvarskrivningen inte är gjord för att skydda personuppgifterna.

Fingerade personuppgifter

Fingerade personuppgifter innebär att personen får en helt ny identitet, d.v.s. får andra personuppgifter än sina egna. Den verkliga identiteten finns bara hos Rikspolisstyrelsen. För personer med fingerade personuppgifter upprättas en journal i vanlig ordning.

Del 2

Kapitel 1

Förvaring och hantering

Patientjournaler/personakter/genomförandeakter ska förvaras så att de är läsbara fram till dess att de får gallras. De ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. De ska skyddas mot förstörelse, skada och tillgrepp. När de inte används ska de förvaras i ett låsbart dokumentskåp/vagga på personalens expedition/kontor. När de används ska ingen obehörig kunna komma åt att läsa dem under tiden de ligger framme eller finns synliga i datorn. Om samma person får insatser enligt HSL, LSS och SoL ska handlingarna hållas åtskilda.

Förvaring av handlingar där insatsen utförs

Det finns några få undantag från ovan angivna regel. Det handlar om handlingar som måste förvaras hemma hos patienten/kunden, i  det som kallas DIO-pärmen. (DIO= Dokumentation I Ordinärt boende)

Följande handlingar kan förvaras där insatsen utförs under förutsättning att patienten/kunden ger sitt samtycke:

Handling

Lagrum

Förvaring

Original

Ja

Nej

Signeringslista läkemedel

HSL

Blå mapp

X

 

Signeringslista övrig

HSL

Vit mapp

X

 

Ordinationer och planer

HSL

Vit mapp

 

X

Träningsprogram, utprovningsprotokoll

HSL

Vit mapp

 

X

Vätskeregistrering, matregistrering

HSL

Vit mapp

X

 

Lägesändringsschema

HSL

Vit mapp

X

 

Mobipenblad, daganteckningar

SoL

DIO-Pärm

X

extern

X

egenregi

Mobipenblad, daganteckningar

HSL

DIO-Pärm

X

 

Mobipenblad,

signeringslista

SoL

DIO-Pärm

X

 

Genomförandeplan, kopia

SoL

DIO-Pärm

 

X

 

Samtycke

Patienten/kunden måste ge sitt medgivande till att handlingar som omfattas av sekretess, förvaras hemma hos patienten/kunden. Förvaringen hemma hos patienten/kunden ska egentligen ske utan åtkomst för obehöriga och den ska begränsas i tid, vilket innebär att när ett blad är använt ska det läggas i patientjournalen eller genomförandeakten.

Läkemedelsmappen (blå)

Läkemedelsmappen upprättas av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Mappen ska endast innehålla läkemedelsrelaterad information. Den ska finnas i både ordinärt boende och i vård- och omsorgsboenden. Under fliken vårdplan är det endast den vårdplan som gäller läkemedel som får förvaras i läkemedelsmappen. Därmed kan den förvaras inlåst, då det endast är delegerad personal som behöver ha tillgång till den. I det ordinära boendet kommer man överens med patienten var läkemedelsmappen ska förvaras. I vård- och omsorgsboende förvaras mappen i läkemedelskåpet. Innehållsförteckning, se länkade dokument.

Dokumentation i ordinärt boende pärm (DIO-pärmen) samt vita mappen (Vård- och omsorgsboende)

I ordinärt boende används "DIO-pärmen" för förvaring av de handlingar som enligt tabellen får förvaras hemma hos patienten/kunden. Gällande innehållsförteckning ska användas.

I vård- och omsorgsboende används den vita mappen för förvaring av de handlingar som enligt tabellen får förvaras hemma hos patienten/kunden. Gällande innehållsförteckning ska användas.

Hälso- och sjukvården

Den information som omvårdnadspersonalen behöver för att kunna utföra delegerade, ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser skrivs ut av legitimerad personal och sätts i pärmen under aktuell flik där omvårdnadspersonalens journalanteckningar som berör hälso- och sjukvård sitter.

De handlingar som kan vara aktuella att skriva ut är:

• Journalanteckning/ar

• Planer, exempelvis vårdplan, rehabiliteringsplan, habiliteringsplan

• Ordinationer

• Träningsprogram

• Signeringslistor

• Signaturförtydligande

Personalen kan i de verksamheter som har tillgång till verksamhetssystemet läsa den legitimerade personalens anteckningar direkt i patientjournalen. På dessa ställen kan legitimerad personal informera omvårdnadspersonalen att det finns anteckningar de måste läsa i patientjournalen. Även på dessa ställen behöver informationen finnas i pappersform då alla vikarier inte har tillgång till patientjournalen samt för att säkra vården om verksamhetssystemet inte fungerar.

Signeringslistan läkemedel (hälso- och sjukvård) och övriga signeringslistor tas om hand av legitimerad personal i samband med uppföljning av den delegerade, ordinerade insatsen. När signeringslistan inte längre används hemma hos patienten ska den förvaras i den legitimerade personalens pappersjournal.

Dag anteckningar Mobipen (HSL) är att betrakta som originalhandlingar och ska läggas i patientjournalen (pappersjournalen) när de inte längre används hemma hos patienten. Detta är legitimerad personals ansvar. 

Socialtjänsten

En kopia på genomförandeplanen kan finnas tillgänglig i kundens hem.

Signeringslistan för Mobipen är att betrakta som en originalhandling som ska läggas i genomförandeakten när bladet inte längre används hemma hos kunden. Ansvarig för detta är omvårdnadspersonalen.

Daganteckningar Mobipen (SoL) ska hanteras olika beroende på om insatser utförs av egenregi eller externa leverantörer. Egenregi kan förstöra daganteckningar efter det att de godkänts och överförts till verksamhetssystemet. Det är omvårdnadspersonalen som är ansvarig för att godkänna anteckningarna i Mobipen och därefter förstöra dem.

Avseende externa leverantörer är både signeringslistan och daganteckningar för Mobipen att betrakta som originalhandlingar. Omvårdnadspersonalen ansvarar för att lägga dessa handlingar i genomförandeakten när de inte längre används hemma hos kunden. Anledningen är att dokumentationen från Mobipen inte överförs till verksamhetssystemet när det gäller externa leverantörer.

Förvaring av dokumentation hos legitimerad personal

Varje patientjournal ska ha en egen mapp märkt med patientens namn och personnummer. Journalhandlingarna ska sorteras i mappen enligt följande:

  • Patientjournal(om sådan finns i pappersversion)
  • Bedömningsinstrument (som inte finns i Bedömningsmodulen eller är dokumenterade på annat sätt i patientjournalen)
  • Planer som inte finns i verksamhetssystemet
  • Läkemedelskort/listor på dosdispenserade läkemedel
  • Signaturförtydligande (om sådan finns i pappersversion)
  • Signeringslistor
  • Epikris/remiss/remissvar
  • Övrigt

Utlämnande av handling 

En handling är en framställning i skrift, bild eller en upptagning som kan höras, avlyssnas eller på att sätt uppfattas endast med tekniskt hjälpmedel. En allmän handling definieras som en handling som antingen upprättas hos myndigheten eller kommer in till myndigheten. Allmän handling kan antingen vara offentlig eller hemlig. Allmän handling ska på begäran lämnas ut om den inte innehåller uppgifter som kan vara sekretessbelagda. Alla handlingar i personakten/genomförandeakten/patientjournalen är allmänna handlingar, men omfattas av sekretess. Originalhandlingar får aldrig lämnas ut (pappersversion). Minnesanteckningar är inte en allmän handling. Finns det tveksamheter kring utlämnandet ska verksamhetschef kontaktas.   

Utlämnande till patienten/kunden

Patienten/kunden har rätt att få ta del av handlingar som berör honom/henne. Undantag regleras i OSL 25kap. 6§ (hälso- och sjukvård) och OSL 26 kap. 5§ (socialtjänst).

Patienten/kunden kan begära ut handlingar genom ett personligt besök, via brev, e-post, telefon eller ombud.

Ansvarig för utlämnande av handlingar:

-        Hälso- och sjukvård: legitimerad personal med patientkontakt

-        Socialtjänst: enhetschef eller biståndshandläggare

Ansvarig vid beslut om ej utlämnande av handlingar:

-        Hälso- och sjukvård: verksamhetschef

-        Socialtjänst: verksamhetschef och myndighetschef

Ansvarig prövar om det finns hinder för utlämnandet enligt OSL 25kap. 1§ och 6 § (hälso- och sjukvård) eller OSL 26 kap. 1§ (socialtjänst). Finns inga hinder för utlämnande av patientjournalen/handlingen gäller att patienten/kunden skyndsamt ska få ta del av handlingarna. Uppgifterna kan lämnas ut som en kopia, avskrift eller genom att patienten/kunden får läsa patientjournalen/handlingen på plats. Patienten/kunden ska erbjudas hjälp vid läsningen. Den som lämnar ut patientjournalen/handlingen ska förvissa sig om att det är rätt mottagare som tar emot handlingarna. Skickas kopior med post ska brevet rekommenderas. Kommunen har rätt att ta betalt för utlämnade kopior. Aktuell prisinformation finns på kommunens intranät Insidan.

I journalen ska den som lämnar ut journalkopian/handlingen dokumentera att en prövning gjorts enligt ovanstående samt att en kopia är utlämnad till patienten/kunden, vem som lämnat ut kopian och om kopian är hämtad av patienten/kunden, skickad med rekommenderat brev eller överlämnad på annat sätt.

Utlämnande till annan än patienten/kunden

Annan än patienten/kunden själv har rätt att begära ut en journalhandling/handling i akten då dessa är allmänna handlingar som omfattas av sekretess. Om en sådan begäran inkommer ska den ansvarig göra en sekretessprövning enligt OSL 25kap. 1§ (hälso- och sjukvård) eller OSL 26 kap. 1§ (socialtjänst). Även om patienten/kunden har lämnat sitt samtycke ska en menprövning göras. Om inga sekretesskäl talar emot ett utlämnande kan ex. närstående få ut journalhandlingar. Även här gäller skyndsamhetskravet. Uppgifterna ska lämnas ut enligt samma rutin som till patienten/kunden och i dessa fall ska det även dokumenteras till vem man lämnat ut journalhandlingen, hur personen legitimerat sig, att prövning skett samt hur uppgifterna lämnats ut det vill säga om de är hämtade av den som begärt ut dem, skickade med rekommenderat brev eller utlämnade på annat sätt.

Utlämnande till annan vårdgivare/myndighet

I dessa fall måste patienten/kunden lämna sitt samtycke. Detta noteras i journalen av ansvarig. När kopior skrivs ut från verksamhetssystemet till vårdgivare eller myndigheter utanför den egna kommunen ska det framgå i journalen vem som fått kopian, när den lämnades ut och från vilken del av patientjournalen/akten utskriften är gjord.

Vid ett tillsynsbesök i verksamheten av exempelvis IVO efterfrågas ofta kopior av journaler.  Innan kopior lämnas ut ska de avidentifieras.

Ingen utlämning

Om uppgifterna inte kan lämnas ut efter menprövning ska ärendet lämnas vidare till verksamhetschefen eller myndighetschef (se ovan).  Är menprövningen korrekt ska verksamhetschefen/myndighetschefen ge den som begärt ut uppgifterna ett skriftligt avslagsbeslut med motivering till avslaget samt en hänvisning till var han/hon kan överklaga beslutet. På ”Insidan” finns mallar att använda vid beslut om sekretess eller delvis sekretess. Det är Kammarrätten i Göteborg som prövar som första domstolsinstans överklaganden av beslut som gäller frågan om någon har rätt att ta del av en allmän handling, så kallade sekretessmål.

Utlämning inom enskild hälso- och sjukvård

Detta regleras enligt 5 kap. 2§ och 8 kap. 2§ PdL. En journalhandling inom enskild hälso- och sjukvård ska på begäran av patienten eller närstående lämnas ut snarast möjligt. Om den ansvarige anser att det finns hinder för att utlämna journalen ska han/hon skriva ett yttrande som skickas till IVO.

Flytt, utflytt eller byte av leverantör

Hälso- och sjukvård

Den kommunala patientjournalen följer patienten mellan olika boendeformer i kommunen, oavsett om vården bedrivs i ordinärt boendet, i vård – och omsorgsboende, i boende med särskild service, inom dagverksamhet eller inom korttidsboende.   

När en patient flyttar permanent mellan olika enheter i kommunen ska alla journalhandlingar följa med. Den legitimerade personalen kommer överens i varje enskilt fall hur patientjournalen i pappersform kommer till den nya enheten. Den datoriserade patientjournalen flyttas över till den nya enheten av den legitimerade personal som lämnar/flyttar över patientjournalen till den nya enheten.

Vid flytt mellan geografiska områden kontaktas i första hand systemförvaltaren för att verkställa flytten av patientjournalen. Finns inte systemförvaltaren tillgänglig kan legitimerad personal med kommunövergripande behörighet flytta journalen. Det är superanvändarna, personal på korttidsboende samt personal i vårdplaneringsteamet som har kommunövergripande behörighet.

Om patienten har korttidsvård eller växelvård stannar journalhandlingar i pappersformat kvar hos den ursprungliga enheten och journalhandlingar som upprättas i pappersform på korttids/växelvårdsboendet förvaras där. De sistnämnda skickas antingen till den ursprungliga enheten eller, om patienten flyttar, till den nya enheten om den är kommunal när korttidsvården avslutats.

Om patienten flyttar från kommunen eller byter utförare till extern vårdgivare ska en epikriskopia gällande omvårdnad, rehabilitering, habilitering och hjälpmedel, efter patientens samtycke, skickas/lämnas till den nya vårdgivaren. Pågående insatser överrapporteras genom direkt kommunikation mellan avlämnande och mottagande legitimerad personal. En kopia på de planer som gäller pågående insatser lämnas efter patientens samtycke till den nya vårdgivaren. Det ska antecknas i patientjournalen att en epikris upprättats och överlämnats samt om överrapportering av pågående vård och behandling har gjorts. Därefter ska alla journalhandlingar arkiveras enligt gällande rutin.

SoL/LSS

För den sociala dokumentationen gäller följande: Om en kund byter särskilt boende, i egenregi, följer dokumentationen kunden. Enhetschefen på det boende kunden flyttar från ombesörjer att journalhandlingar i pappersform kommer till det boende kunden byter till. Enhetschef på mottagande enhet ändrar utförare i Procapita.

Då ett beslut avslutas, avslutas också den sociala dokumentationen i just det beslutets utförande/genomförande. Originaldokumentation i pappersformat överlämnas till Myndighetsenheten för förvaring i personakten. Exempel på detta är då en kund ex avslutar hemtjänst i ordinärt boende och flyttar till särskilt boende.

Journalhandlingar ska hållas samlade och tillgängliga för behörig personal. Behörig personal är den hälso- och sjukvårdspersonal/omvårdnadspersonal som är involverad i vården/omsorgen kring den enskilde patienten/kunden.

Kapitel 2

Skanning och användande av fotograferingsmöjlighet

Om det finns teknisk möjlighet att skanna information kan detta göras i syfte att samla informationen i patientjournalen/personakten/genomförandeakten. Dokument som skannas in i är handlingar och ska förvaras enligt samma regler som övriga handlingar. Finns det teknisk möjlighet att använda digitalkamera, kamera i mobiltelefon etc. kan exempelvis utvecklingen av sårläkning eller sittställning vid förskrivning av sittskal dokumenteras i bilder. Kan inte materialet läggas direkt in i patientjournalen ska det skrivas ut och förvaras i pappersjournalen. Materialet är en journalhandling.

Fax och e-post

En handling som skickas via fax utgör normalt en kopia. När en handling ska faxas kontaktas mottagaren först så att sändningen antingen kan bevakas eller få bekräftat att faxen finns i ett låst utrymme så obehöriga inte har tillträde. Personuppgifterna på de journalhandlingar som ska faxas avidentifieras och lämnas per telefon. Förprogrammerade kortnummer ska användas. Mottagaren ska bekräfta att faxet kommit fram.

Sekretessuppgifter kring en patient/kund får inte lov att skickas via e-post. Till dessa uppgifter räknas även personnummer, initialer, namn, adress eller andra uppgifter där det går att spåra vem personen är.

  • Meddela fel på sidan

    Har du någon annan fråga till kommunen skickar du in den här.

    * Obligatoriskt om du vill få svar

    Det du skickar till kommunen blir allmän handling.