Dokumentation
Dokumentationsrutin för HSL.
Innehållsförteckning
Definition av journalhandling
Identitetskontroll inom hälso- och sjukvård
Telefonförfrågan/rådgivning inom hälso- och sjukvård
Dokumentationens syfte
Dokumentation utgör ett viktigt instrument i kvalitets-, säkerhets-, uppföljnings- och utvärderingsarbetet. Syftet med att dokumentera är att bidra till god kvalitet och säker vård. I dokumentationen tydliggörs den enskildes behov av hjälp och stöd samt vad, hur och vem som ska tillgodose hjälpbehoven.
Dokumentationen är avsedd att vara ett stöd för den eller de personer som ansvarar för vården och omsorgen. Den utgör ett arbetsverktyg eller informationskälla för bedömningen av de åtgärder som kan behöva vidtas av någon som inte träffat patienten tidigare.
Dokumentationen ger den enskilde möjligheten att få insyn i och vara delaktig i utformningen av hjälpinsatserna/vården. Den är också ett underlag vid tillsyn och kontroll och har betydelse i vissa rättsliga sammanhang och för forskningen.
Dokumentationsskyldighet
Hälso- och sjukvård
Enligt Patientdatalagen (PdL) har all legitimerad personal skyldighet att dokumentera. Till hälso- och sjukvårdspersonal räknas förutom legitimerade arbetsterapeuter, dietister, logopeder, fysioterapeuter/sjukgymnaster och sjuksköterskor även de som biträder legitimerad personal, det vill säga alla som utför en hälso- och sjukvårdsuppgift genom delegering eller ordination. Denna omvårdnadspersonal ska dokumentera de iakttagelser av vikt som de gör i samband med utförandet av de delegerade, ordinerade arbetsuppgifterna.
Legitimerad personal samt omvårdnadspersonal med it-behörighet dokumenterar i verksamhetssystemet. Omvårdnadspersonal utan it-behörighet ska dokumentera sina iakttagelser i pappersform. Av anteckningen ska det framgå händelsedatum, dokumentationsdatum om det är ett annat än händelsedatumet samt vem som skrivit anteckningen. Anteckningen ska signeras. Dessa anteckningar ska regelbundet samlas in och förvaras i pappersjournalen hos legitimerad personal.
Patientjournal ska föras på personer som erhåller kommunal hälso- och sjukvård enligt Hälso- och sjukvårdslagen i vård- och omsorgsboende, bostäder med särskild service, i hemsjukvård i ordinärt boende, vid vistelse i daglig verksamhet eller på korttidsboende.
Definition av journalhandling
En journalhandling inom hälso- och sjukvård definieras i 1kap. 3§ PdL. ”Som journalhandling anses en framställning i skrift eller bild samt upptagning som kan läsas, avlyssnas eller på annat sätt uppfattas med tekniska hjälpmedel och som upprättas eller inkommer i samband med vården av en patient och som innehåller uppgifter om patientens hälsotillstånd eller andra personliga förhållanden eller om vidtagna eller planerade vårdåtgärder.” Enligt PdL ska en sammanhållen patientjournal eftersträvas oavsett profession. Patientjournalen består av de uppgifter om patienten som behövs för vården av honom eller henne.
Social dokumentation eller hälso- och sjukvårdsdokumentation?
Handläggning av ärenden och genomförandet av insatser enligt SoL eller LSS ska dokumenteras i den sociala dokumentationen. Det som omvårdnadspersonal ska dokumentera i hälso- och sjukvårdsdokumentationen är avvikande händelser i samband med de insatser som är delegerade och/ eller ordinerade av legitimerad hälso- och sjukvårdspersonal.
Respekt för den enskildes integritet
All dokumentation ska utföras med respekt för den enskilde och hans/hennes integritet. Den enskilde ska hållas underrättad om de journalanteckningar som förs om honom eller henne.
Språket i dokumentationen
Enligt huvudregeln ska dokumentationen vara skriven på svenska. I vissa fall kan språket i patientjournalen vara danska, norska eller engelska. Blir det aktuellt med annat journalspråk än svenska ska den berörda legitimerade personalen kontakta MAS eller MAR för en dialog om hur anteckningarna ska utformas. De krav som ställs är att väsentliga ställningstaganden rörande vård och behandling, förhållningsregler enligt smittskyddslagen samt epikriser ska finnas upprättade på svenska.
Språket ska vara lättförståeligt och används förkortningar ska de vara vedertagna. Journalanteckningarna ska så långt som möjligt följa de nationellt fastställda termer och begrepp, klassificeringar och övriga kodverk som finns. I Socialstyrelsens termbank finns termer som ska användas i dokumentationen.
Tolkning och översättning
Tolk ska användas för att den enskilde ska kunna ta till vara sin rätt när myndigheten har kontakt med någon som inte behärskar svenska eller har en funktionsnedsättning som allvarligt begränsar förmågan att se, höra eller tala. Bestämmelserna om tolk gäller även översättning av handlingar. Om samtal med patienter förs via tolk ska det antecknas i journalen och framgå om det är en anhörigtolk eller professionell tolk som anlitats.
Tillgänglighet
En uppgift som ska antecknas i patientjournalen ska föras in så snart som möjligt. Uppgifter som har betydelse för vården av patienten inom det närmaste dygnet ska antecknas innan den legitimerade personalen slutar sitt arbetspass.
Uppgifterna som dokumenteras i patientjournalen ska finnas tillgängliga på ett överskådligt sätt för den personal som är behörig att ta del av dem samtidigt som de ska hanteras så att obehöriga inte får tillgång till dem. Behörig personal är bland annat den hälso- och sjukvårdspersonal respektive omvårdnadspersonal som är involverad i vården eller omsorgen kring den enskilde patienten/kunden.
I patientjournalen finns en enhetlig informationsstruktur utifrån International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF)-klassifikationen. De journaluppgifter som är av stor vikt för att ge en god och säker vård ska finnas tillgängliga även om systemet drabbas av driftstopp.
Signering och låsning
Den som ansvarar för en journalanteckning ska signera den för att styrka att uppgifterna är riktiga. Innan anteckningen signeras ska den kontrolläsas av den som skrivit den för att minimera risken för missförstånd beroende på felskrivningar. Signering ska ske i anslutning till att anteckningen görs. Anteckningar som inte är signerade låses automatiskt. För hälso- och sjukvården är tiden 2 dagar.
Även epikriser och andra sammanfattningar av genomförd vård ska signeras. När det gäller anteckningar under Varning/Smitta/ Observera ska dessa signeras i direkt anslutning till att anteckningen görs.
Signaturförtydligande
I alla verksamheter där man för pappersjournal ska det finnas en lista över personalens signaturer kopplat till namn och befattning, ett så kallat signaturförtydligande. Finns inte sådan lista ska signering ske med namn och befattning i klartext. Denna lista ska förvaras inlåst på verksamhetens expedition i en särskild pärm med kronologisk ordning. När ett uppdrag upphör (ärendet avslutas) ska listan/listorna kopieras och sättas in patientjournalen.
Rättelse
Uppgifter i patientjournalen får inte tas bort eller göras oläsliga. Om man gör tillägg eller rättelser i dokumentationen måste man ändå kunna läsa tidigare skrivelser. När en felaktig anteckning rättas ska det anges när rättelsen gjordes och vem som gjort den. Både den felaktiga anteckningen och rättelsen ska synas i journalen. Detta gäller både i den datoriserade journalen och i en eventuell pappersjournal. Om patienten anser att en uppgift är oriktig eller missvisande ska detta dokumenteras i patientjournalen. Patienten får inte själv skriva i journalen eller bestämma vad personalen ska dokumentera.
All dokumentation som görs för hand och som ska sparas ska göras med blå eller svart kulspetspenna. Det är inte tillåtet att sudda ut eller stryka över med övermålningsfärg. Stryk istället över den felaktiga texten med ett streck utan att dölja underliggande text.
Förstöring av patientjournal
Patienten själv eller någon som omnämns i journalen kan begära att patientjournalen ska förstöras. Det är endast Inspektionen för vård och omsorg (IVO) som får besluta om en journalhandling får lov att förstöras helt eller delvis. Det är patienten som lämnar en begäran till myndigheten. Om IVO fattar beslut om förstöring har vårdgivaren två veckor på sig att förstöra originaljournalen, alla kopior som lämnats till myndigheter, andra vårdenheter, andra vårdgivare etc. Kommer ett sådant beslut om förstöring av en patientjournal ska detta lämnas till MAS eller MAR som slutför ärendet tillsammans med den ansvarige legitimerade personalen och systemförvaltaren.
Informationsskyldighet
Hälso- och sjukvård
Legitimerad personal som upprättar en ny patientjournal ansvarar för att informera patienten om att en journal upprättas. Den som upprättar en patientjournal ska också informera patienten om hans/hennes rätt att spärra uppgifter i journalen.
Identitetskontroll inom hälso- och sjukvård
Den som upprättar en journalhandling ska alltid kontrollera den enskildes identitet. Patienter som inte är kända ska legitimera sig vid undersökning, behandling, provtagning samt i övrigt då journalanteckning görs i samband med vårdkontakt. Även i de fall då det är aktuellt att sätta på ett identitetsband ska en identitetskontroll göras.
Godkända legitimationshandlingar för svenska medborgare är:
• Id-kort utfärdat av bank eller postverk
• Nationellt id-kort enligt ICAO-standard utfärdat av polisen
(FN-organet ICAO, International Civil Aviation Organization, utfärdar rekommendationer för pass och övriga resehandlingar)
• Nationellt pass enligt ICAO-standard utfärdat av polisen
• SIS-märkt id-kort
• Svenskt körkort
• Svenskt pass med vinröd pärm, så kallat EU-pass
• Tjänste- eller id-kort utfärdat av AB ID-kort
Godkända legitimationshandlingar för patienter som inte är folkbokförda i Sverige är:
• LMA-kort utfärdat av Migrationsverket
(LMA = lagen om mottagande av asylsökande)
• Pass från konventionsland liksom övriga länder
Om en patients identitet inte går att fastställa ska en patientjournal i pappersversion upprättas enligt rutin för personer med kvarskrivning. När personen sedan kan identifiera sig upprättas en patientjournal i verksamhetssystemet. I de fall det är aktuellt med ett identitetsband och patientens identitet inte går att fastställa ska ansvarig sjuksköterska skriva att identitet är okänd på identitetsbandet.
Telefonförfrågan/rådgivning inom hälso- och sjukvård
Samtal som gäller vård och behandling ska alltid dokumenteras. Det samma gäller uppgifter som kan få betydelse för vården/behandlingen framöver. Dokumentationen ska göras i patientjournalen, om möjligt i direkt anslutning till samtalet.
Handlar kontaktorsaken om något annat än vård och behandling får den legitimerade personalen avgöra om samtalet ska dokumenteras.
Legitimerad personal kan ge både generella råd och individuella råd. Generella råd innebär att förskrivaren inte behöver ha kännedom om patientens bakgrund och råden är inte hälso- och sjukvårdsåtgärder och behöver därför inte dokumenteras i patientjournalen. Det kan exempelvis vara när sjuksköterska ger generella råd kring ögondroppar eller när legitimerad personal får förfrågning som gäller medicintekniska produkter. Då kan den legitimerade personalen ge generella råd till patienten kring olika hjälpmedel.
Ett individuellt råd förutsätter att den legitimerade personalen har kännedom om patientens bakgrund. Dessa råd är hälso- och sjukvård och måste dokumenteras i patientjournalen.
Ansvar
Omsorgsnämnden
Ansvarar för att:
- Säkerställa att det finns rutiner för handläggning och dokumentation enligt HSL.
- Säkerställa att behörigheter begränsas till vad som är nödvändigt för att ge insatser av en god kvalitet samt en god och säker vård.
- Ledningssystemet innehåller en dokumenterad informationssäkerhetspolicy.
Förvaltningschef
Ansvarar för att:
- Rutiner upprättas för handläggning och dokumentation i ärenden som rör den enskilde enligt HSL.
- Rutiner finns för att kunna spåra och identifiera åtgärder som rör den enskilde
- Överföring av uppgifter, som rör den enskilde, mellan vårdgivare och enhet säkerställs.
MAS/MAR
Ansvarar för att:
- Upprätta rutin för dokumentation inom HSL.
- Journalföringen möter kraven i PdL och gällande författningar.
Verksamhetschef
Ansvarar för att:
- Informera om gällande rutiner och vägledningar.
- Handleda enhetschefer i den fortlöpande dokumentationen.
- Följa upp hur rutinen följs.
- Enhetschefer har den kompetens som krävs.
- Följa upp patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet.
- Följa upp hur informationshantering fungerar samt kontrollera att patientuppgifterna håller hög kvalitet och är lämpliga för ändamålet.
- Säkerställa och följa upp att personalen har rätt åtkomstbehörighet för sina arbetsuppgifter.
- Informera hälso- och sjukvårdspersonalen och andra befattningshavare om de bestämmelser som gäller för hantering av patientuppgifter.
- Regelbundet kontrollera loggarna.
Myndighetschef
Ansvarar för att:
- Informera om rutiner för dokumentation respektive handläggning samt vägledningen.
- Handleda biståndshandläggare i den fortlöpande dokumentationen.
- Följa upp hur rutinerna följs.
- Biståndshandläggare har den kompetens som krävs avseende dokumentation.
- Följa upp att biståndshandläggarnas dokumentation håller hög kvalitet och är lämplig för ändamålet.
- Regelbundet kontrollera loggarna.
Enhetschef legitimerad personal/enhetschef Myndighetsenheten
Ansvarar för att:
- Informera biståndshandläggare/legitimerad personal om gällande rutiner och vägledning.
- Fylla i och skicka behörighetsregistrering till systemförvaltaren vid nyanställning, förändring samt avslutad anställning.
- Genomföra logg/åtkomstkontroller.
Enhetschef/verksamhetsansvarig för omvårdnadspersonal
Ansvarar för att:
- Motta och bekräfta uppdraget.
- Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och avsluta genomförandeakten.
- Informera omvårdnadspersonalen om gällande rutiner och vägledningar.
- Se till att det förs social dokumentation i genomförandet för varje kund.
- Alla kunder har en genomförandeakt som förvaras så att obehöriga inte har tillgång till den.
- Alla kunder har en genomförandeplan.
- Fylla i och skicka behörighetsregistrering till systemförvaltaren vid nyanställning, förändring samt avslutad anställning.
- Tydliggöra att dokumentationen är en viktig del i arbetet samt avsätta tid till den.
- Kontinuerlig kvalitetsuppföljning av dokumentationen.
- Vidta förbättringsåtgärder vid brister i dokumentationen.
- Genomföra logg/åtkomstkontroller.
- När uppdraget upphör överlämna dokumentationen till myndighetsenheten (inom 7 dagar).
Biståndshandläggare
Ansvarar för att:
- Utreda och dokumentera kundens behov.
- Inleda journalföringen samt upprätta, förvara och avsluta personakten.
- Fortlöpande dokumentera handläggningen av ett ärende.
- Dokumentera hur barnperspektivet har beaktats i ärenden som berör barns behov av insatser av LSS samt i ärenden som gäller vuxna men som berör barn.
- Rensa, gallra och arkivera handlingar.
Legitimerad personal
Ansvarar för att:
- Dokumentera i patientjournalen.
- Personliga lösenord och hjälpmedel för autentisering ex. SITHS-kort inte kan bli tillgängliga för obehöriga.
- Datorer eller andra informationsbärare som har använts inte lämnas utan att patientuppgifterna är skyddade från obehörig åtkomst.
- Läsa omvårdnadspersonalens dokumentation för att på så sätt hålla sig informerad om de enskildas situation och aktuella behov.
Dokumentationsgranskning
Patientuppgifternas kvalitet och ändamålsenlighet ska granskas. Detta görs på olika sätt.
Vid verksamhetsuppföljningar görs en granskning av journalföringen av MAS/MAR. Utgångspunkten är att kontrollera om dokumentationen stämmer överens med gällande lagstiftning, föreskrifter och allmänna råd.
Granskning av journalföring inom hälso- och sjukvård sker även genom kollegiegranskningar som utförs enligt fastställd mall.
Sekretess och tystnadsplikt
Sträng sekretess gäller inom hälso- och sjukvård för uppgifter om en enskilds personliga förhållande. Det innebär att uppgifter inte får röjas om det inte står klart att de kan röjas utan att den enskilde eller någon närstående lider men (Offentlighets- och sekretesslagen (OSL) 25 kap.1§ och 26 kap. 1§). All personal och även studerande som genomför verksamhetsförlagd utbildning har sekretess enligt denna stränga sekretess.
OSL är inte tillämplig för privata vårdgivare samt enskilda verksamheter enligt LSS och SoL. Istället finns regleringen om tystnadsplikt i 15 kap. 1§ SoL, 29§ LSS samt 6 kap. 12§ Patientsäkerhetslagen (PSL). Innebörden av sekretess och tystnadsplikt är densamma.
Sekretessgräns
Verksamheter enligt HSL, LSS och SoL i egenregi utgör självständiga verksamhetsgrenar inom Omsorgsförvaltningen. Verksamheterna bedöms inte vara självständiga i förhållande till varandra. Därmed finns ingen sekretessgräns mellan verksamhetsgrenarna.
Privata leverantörer som på uppdrag av Omsorgsförvaltningen utför insatser enligt HSL, LSS och SoL utgör självständiga verksamhetsgrenar i förhållande till egenregin. Därmed finns en sekretessgräns mellan privat leverantör och egenregi.
Sekretessbrytande bestämmelse
En sekretessbrytande bestämmelse såsom den enskildes samtycke, innebär att uppgifter kan utväxlas mellan olika myndigheter eller verksamhetsgrenar.
Sekretessbrytande bestämmelser och undantag från sekretessen finns i OSL 10kap. och 12kap. Dessa bestämmelser handlar bland annat om samtycke, nödvändigt utlämnande, partsinsyn, förhindrande eller avbrytande av vissa brott och att uppgift lämnas till en annan myndighet om uppgiftsskyldigheten följer av lag eller förordning. Det sistnämnda innebär exempelvis att tillsynsmyndigheter har rätt att få journaluppgifter utlämnade.
Inre sekretess
Med inre sekretess menas att uppgifter innanför en sekretessgräns som omfattas av sekretess bara får lämnas mellan olika professioner i den utsträckning som behövs för ett ärendes handläggning eller verksamhetens bedrivande. Den personal som deltar i vården kring en patient har rätt att ta del av de journalanteckningar som behövs för att kunna ge en god och säker vård. Personal som inte deltar i arbetet kring patienten får inte läsa i journalen eller på annat sätt ta del av sekretessbelagd information även om tillgänglighet och möjlighet finns. I den datoriserade journalen loggas alla personaktiviteter.
Förtydligande gällande hälso- och sjukvården
Den som arbetar hos en vårdgivare får ta del av dokumenterade uppgifter om en patient endast om han/hon deltar i vården av patienten eller av annat skäl behöver uppgifterna för sitt arbete inom hälso- och sjukvården (4 kap. 1§ PdL).
Deltar i vården kan exempelvis vara att man:
-
Träffar patienten personligen
-
Blir konsulterad av en kollega
-
Deltar i t.ex. verkställighetsmöten då man har kompetenser som kan komma patienten till gagn.
-
Ger patienten sjukvårdsrådgivning per telefon.
-
Kommunicerar med patienten över internet.
-
Tar emot en remiss
Annat skäl kan exempelvis vara att:
-
Utfärda intyg
-
Följa upp resultatet av sina bedömningar och åtgärder
-
Utvärdera vårdprocess
-
Beräkna och sammanställa kostnader
-
Framställa statistik om verksamheten
-
Kontrollera om verksamheten bedrivs i enlighet med vårdgivarens rutiner
-
I överensstämmelse med lag eller förordning lämna ut uppgifter
Samtycke
Den legitimerade personalen ska informera patienten om sekretesskyddet och fråga om han/hon lämnar sitt samtycke till att lämna upplysningar till anhöriga, annan vårdgivare eller till andra verksamhetsgrenar (extern) inom Omsorgsförvaltningen. Patienten meddelar på så sätt att uppgifter om hur han eller hon mår får lämnas ut och till vem som informationen kan lämnas. Ett samtycke kan återkallas när som helst av den person som gett det. En god man/förvaltare eller anhörig kan inte samtycka till vård och omsorg mot den enskildes vilja och inte heller samtycka till tvångsåtgärder mot den enskildes vilja.
Ett samtycke innebär ett accepterande/godtagande av föreslagna villkor. För att ett samtycke ska vara giltigt krävs att:
- Det har lämnats av någon som är behörig att förfoga över det aktuella intresset
- Den samtyckande är kapabel att förstå innebörden av samtycket
- Vederbörande har haft full insikt om relevanta omständigheter
- Det har lämnats frivilligt
- Det är allvarligt menat
Ett samtycke kan ges på olika sätt:
- Uttryckligt: skriftligt, muntligt eller genom jakande nick
- Konkludent: den enskilde agerar så att han/hon visar att samtycke ges exempelvis genom att underlätta åtgärdens genomförande
- Presumerat: den som ska vidta åtgärden förutsätter att det är förenligt med den enskildes vilja.
- Inre samtycke: den enskilde har informerats och inte gett uttryck för motvilja. Den enskilde är fullt medveten om vad som planeras.
Spärr av uppgifter i patientjournalen
Patienten har en uttrycklig rätt enligt PdL kap. 4-5§§ att motsätta sig att uppgifter som dokumenteras i en journal hos en vårdenhet eller i en vårdprocess görs tillgängliga för någon annan som arbetar vid en annan vårdenhet eller inom en annan vårdprocess. I dessa fall ska uppgifterna genast spärras. Uttrycker patienten önskemål om att hans/hennes uppgifter ska vara spärrade ska en pappersjournal upprättas. Finns uppgifter sedan tidigare i det datoriserade journalsystemet ska dessa göras otillgängliga och kontakt tas med systemförvaltaren. I journalsystemet dokumenteras endast att patienten har en pappersjournal upprättad.
Rapportering av uppgifter
För att skydda sekretessbelagda uppgifter i enskilda ärenden vid rapportering mellan enheter eller olika professioner ska detta ske via telefon, bevakningsfunktionen i verksamhetssystemet eller via fax (se avsnitt fax och e-post). Inga uppgifter kopplade till patient eller kund får rapporteras via e-post.
Skyddad identitet
Personuppgifter i folkbokföringsregistret är normalt sett offentliga men under vissa omständigheter kan en patient ha skyddad identitet. Detta gäller exempelvis i vissa fall när det finns en hotbild mot den enskilde .När en medarbetare får kännedom om att en patient har skyddad identitet hänvisar vi till avsnittet i Hälso- och sjukvårdhandbok som heter skyddade personuppgifter.
Skanning och användande av fotograferingsmöjlighet
Om det finns teknisk möjlighet att skanna information kan detta göras i syfte att samla informationen i patientjournalen. Dokument som skannas in i är handlingar och ska förvaras enligt samma regler som övriga handlingar. Finns det teknisk möjlighet att använda digitalkamera, kamera i mobiltelefon etc. kan exempelvis utvecklingen av sårläkning eller sittställning vid förskrivning av sittskal dokumenteras i bilder. Kan inte materialet läggas direkt in i patientjournalen ska det skrivas ut och förvaras i pappersjournalen. Materialet är en journalhandling.
Fax och e-post
En handling som skickas via fax utgör normalt en kopia. När en handling ska faxas kontaktas mottagaren först så att sändningen antingen kan bevakas eller få bekräftat att faxen finns i ett låst utrymme så obehöriga inte har tillträde. Personuppgifterna på de journalhandlingar som ska faxas avidentifieras och lämnas per telefon. Förprogrammerade kortnummer ska användas. Mottagaren ska bekräfta att faxet kommit fram.
Sekretessuppgifter kring en patient/kund får inte lov att skickas via e-post. Till dessa uppgifter räknas även personnummer, initialer, namn, adress eller andra uppgifter där det går att spåra vem personen är.