Meny

Rapportering av avvikelser och information till berörda

Rutinen beskriver rapportering av avvikelser och informationsskyldighet i samband med avvikande händelse.

Avvikelse

En avvikande händelse är allt som inte stämmer med normal rutin och förväntat vårdförlopp. Det kan vara ett tillbud med ett gånghjälpmedel eller en feldelad dosett. Att uppmärksamma riskfyllda tillbud i tid kan förhindra att en patient skadas nästa gång eller att en liknande situation uppstår. Avvikelserapporten skrivs i avvikelsesystemet. Är inte systemet tillgängligt går det bra att beskriva händelsen på ett vanligt papper. En avvikelserapport ska i första hand fokusera på vad som har inträffat, inte på vem som var inblandad. Rapporten bör heller inte innehålla spekulationer om "vems fel" det var. Avvikelserapporten ska endast gälla den aktuella händelsen.

Följande avvikelser ska rapporteras:

  • läkemedelsförväxlingar eller utebliven dos,
  • felaktiga förskrivningar,
  • avvikelser där läkemedel är inblandade, om de föranlett eller borde ha föranlett aktiva behandlingsÃ¥tgärder eller överföring av patienten till en annan vÃ¥rdenhet,
  • brister i den samordnade vÃ¥rdplaneringen, till exempel brister i informationsöverföring mellan olika vÃ¥rd- och boendeformer,
  • fördröjd eller felaktigt utförd undersökning och behandling,
  • utebliven undersökning eller behandling,
  • brister i arbetsrutiner,
  • klagomÃ¥l frÃ¥n patient som rör hälso- och sjukvÃ¥rdsinsatser,
  • vÃ¥rdrelaterade infektioner,
  • felaktig användning eller felaktigt underhÃ¥ll av medicintekniska produkter eller annan utrustning,
  • otillräckliga resurser (kompetens, bemanning lokaler eller utrustning) för verksamhetens bedrivande,
  • otillräcklig eller felaktig information till patient eller anhörig,
  • fall.

Åtgärder vid avvikande händelse

  • Personal som upptäcker händelsen ska utifrÃ¥n sin kompetens utföra de Ã¥tgärder som är nödvändiga.
  • Beroende pÃ¥ typ av händelse ska sjuksköterska/ sjukgymnast/ fysioterapeut/ arbetsterapeut och/eller läkare och/eller enhetschef/verksamhetsansvarig informeras omedelbart.
  • Patienten ska fÃ¥ ett lämpligt omhändertagande samt information om vad som hänt.
  • Om möjligt ska patientens närstÃ¥ende informeras om det inträffade.

Personal som är med om ett tillbud eller en negativ händelse bör skriva ner några korta stödord och notera tidpunkter. Detta är ett bra underlag att ha när avvikelserapporten ska skrivas. Är det flera personal som varit med om en händelse kan avvikelserapporten skrivas tillsammans. Avvikelserapporten ska endast gälla den aktuella händelsen och inte namnge involverad personal.

Skriva och dokumentera avvikande händelse

Händelsen rapporteras i avvikelsesystemet. Avvikelsen skickas i systemet till enhetschefen för verksamheten där händelsen hade inträffat. Händelsen dokumenteras av bÃ¥de den legitimerade personal som har tagit emot rapporten samt av den som har uppmärksammat händelsen. Legitimerade dokumenterar i patientens journal vad som hade inträffat, att en avvikelse har skrivits samt vilka omedelbara Ã¥tgärder som har vidtagits. Enhetschef/verksamhetsansvarig ser till att berörd personal vid behov fÃ¥r stöd.

Meddela fel på sidan

Har du någon annan fråga till kommunen skickar du in den här.

* Obligatoriskt om du vill få svar

Det du skickar till kommunen blir allmän handling.