Rapportering av avvikelser och information till berörda

Avvikelse

En avvikande händelse är allt som inte stämmer med normal rutin och förväntat vårdförlopp. Det kan vara ett tillbud med ett gånghjälpmedel eller en feldelad dosett. Att uppmärksamma riskfyllda tillbud i tid kan förhindra att en patient skadas nästa gång eller att en liknande situation uppstår. Avvikelserapporten skrivs i avvikelsesystemet. Är inte systemet tillgängligt går det bra att beskriva händelsen på ett vanligt papper. En avvikelserapport ska i första hand fokusera på vad som har inträffat, inte på vem som var inblandad. Rapporten bör heller inte innehålla spekulationer om "vems fel" det var. Avvikelserapporten ska endast gälla den aktuella händelsen.

Följande avvikelser ska rapporteras:

• läkemedelsförväxlingar eller utebliven dos,
• felaktiga förskrivningar,
• avvikelser där läkemedel är inblandade, om de föranlett eller borde ha föranlett aktiva behandlingsåtgärder eller överföring av patienten till en annan vårdenhet,
• brister i den samordnade vårdplaneringen, till exempel brister i informationsöverföring mellan olika vård- och boendeformer,
• fördröjd eller felaktigt utförd undersökning och behandling,
• utebliven undersökning eller behandling,
• brister i arbetsrutiner,
• klagomål från patient som rör hälso- och sjukvårdsinsatser,
• vårdrelaterade infektioner,
• felaktig användning eller felaktigt underhåll av medicintekniska produkter eller annan utrustning,
• otillräckliga resurser (kompetens, bemanning lokaler eller utrustning) för verksamhetens bedrivande,
• otillräcklig eller felaktig information till patient eller anhörig,
• fall.

Åtgärder vid avvikande händelse

• Personal som upptäcker händelsen ska utifrån sin kompetens utföra de åtgärder som är nödvändiga.
• Beroende på typ av händelse ska sjuksköterska/ sjukgymnast/ fysioterapeut/ arbetsterapeut och/eller läkare och/eller enhetschef/verksamhetsansvarig informeras omedelbart.
• Patienten ska få ett lämpligt omhändertagande samt information om vad som hänt.
• Om möjligt ska patientens närstående informeras om det inträffade.

Personal som är med om ett tillbud eller en negativ händelse bör skriva ner några korta stödord och notera tidpunkter. Detta är ett bra underlag att ha när avvikelserapporten ska skrivas. Är det flera personal som varit med om en händelse kan avvikelserapporten skrivas tillsammans. Avvikelserapporten ska endast gälla den aktuella händelsen och inte namnge involverad personal.

Skriva och dokumentera avvikande händelse

Händelsen rapporteras i avvikelsesystemet. Avvikelsen skickas i systemet till enhetschefen för verksamheten där händelsen hade inträffat. Händelsen dokumenteras av både den legitimerade personal som har tagit emot rapporten samt av den som har uppmärksammat händelsen. Legitimerade dokumenterar i patientens journal vad som hade inträffat, att en avvikelse har skrivits samt vilka omedelbara åtgärder som har vidtagits. Enhetschef/verksamhetsansvarig ser till att berörd personal vid behov får stöd.