Lex Maria-anmäld händelse leder till utbildningsinsats

den 30 september 2019 13:41Arkiverad

En patient fick inte rätt stöd vid en förflyttning. En utredning efter händelsen visar att personalen inte följt fysioterapeutens ordination kring hur patienten ska flyttas och att det finns brister kring rutiner och dokumentation. Nu genomförs en rad åtgärder för att förhindra liknande händelser.

I samband med att en patient skulle flytta sig mellan en fåtölj och en rullstol ramlade hen och fick sitt hjälpmedel över sig. Patienten fick bara hjälp av en person i personalen vid förflyttningen, men det skulle ha varit två enligt vad som bestämts kring patientens omvårdnad. När patienten skulle hjälpas upp från golvet fick en anhörig till en annan patient hjälpa till. Patienten skadades inte i samband med händelsen.

Utredningen som gjordes efter händelsen visar att personalen inte följt fysioterapeutens ordination kring förflyttning av patienten. Det finns bristande kunskaper om rutiner och dokumentation men även brister i samarbete och kommunikation mellan personal på enheten.

Omsorgsnämnden har tagit fram åtgärder för att förhindra att liknande händelser inträffar igen. Bland annat ska det ske en översyn av rutinen för introduktion av både ordinarie personal och vikarier. Vårdpersonalen på enheten ska också genomgå en utbildning om patientsäkerhet och hjälpmedel. Utöver detta ska enheten också arbeta med den lokala värdighetsgarantin och samarbetsklimatet på ett särskilt möte.

Händelsen är anmäld till Inspektionen för vård och omsorg, IVO, enligt lex Maria.

Om lex Maria

En anmälning enligt lex Maria görs när en patient inom hälso- och sjukvården drabbats av, eller utsatts för risk att drabbas av en allvarlig skada eller sjukdom. Vid varje tillfälle görs en utredning och åtgärder tas fram för att undvika liknande händelser i framtiden. All hälso- och sjukvårdspersonal i organisationen fortbildas även regelbundet utifrån aktuella händelser. På så vis ska arbetet med lex Maria leda till höjd kvalitet och patientsäkerhet.

  • Meddela fel på sidan

    Har du någon annan fråga till kommunen skickar du in den här.

    * Obligatoriskt om du vill få svar

    Det du skickar till kommunen blir allmän handling.