Händelseanalys klar efter olycka

den 15 augusti 2019 11:47Arkiverad

Kommunens analys av det händelseförlopp som föregick tågolyckan vid Kulltorpskolan är nu färdig. Den visar att otydlig kommunikation kan ha varit en bidragande orsak till att en öppning fanns i staketet.

Det har gått fyra månader sedan den tragiska olyckan då en liten pojke omkom på järnvägsspåret vid Kulltorpskolan. Det visade sig att en öppning lämnats kvar i staketet mot järnvägen när byggstaketen tagits bort efter återuppbyggnaden av skolan.

Polisutredning pågår

Åklagare och polis inledde en förundersökning för att utreda om någon ska ställas till ansvar för det saknade stängslet. Samtidigt begärde kommundirektör Christel Jönsson en intern händelseanalys för att ta fram all information inom organisationen om de förhållanden som föregick olyckan.

– För mig har det varit viktigt att komma till klarhet om händelseförloppet för att vi så långt som möjligt ska kunna motverka att något liknande händer igen. Samtidigt har jag betonat att vi inte utreder skuldfrågan utan det är polisens sak, säger kommundirektör Christel Jönsson.

Kommunjuristen Josefin Moëll har genomfört analysen med hjälp av intervjuer av berörda personer och genomgång av dokument och handlingar. På så sätt har hon tagit fram en bild av händelseförloppet och förslag på hur liknande händelser kan undvikas.

Ofullständig information

Hennes kartläggning visar att kommunen vid två tillfällen före olyckan fick information om att stängsel saknades på den aktuella platsen. Den första gången var i ett telefonsamtal från entreprenören den 9 april där denne uppgav att det skulle bli ett hål när byggstängslet togs bort. Den andra gången skickades information i ett e-postmeddelande från Trafikverket den 12 april, samma dag som olyckan inträffade, där verket undrar hur kommunen vill att problemet med att stängsel saknas åtgärdas.

Vid telefonsamtalet mellan entreprenören och kommunens beställare verkar ofullständig information och brister i kommunikationen mellan de båda parterna ha bidragit till att byggstängslet togs bort utan att ett permanent stängsel samtidigt sattes upp. E-postmeddelandet från Trafikverket nådde inte fram till rätt förvaltning eller person av flera skäl. Det första var att meddelandet inte var utformat som en tydlig och akut felanmälan, utan mer som en trevande förfrågan om hur kommunen ”skulle vilja att vi åtgärdar problematiken med att det finns en öppning”. Trafikverkets avsändare kände inte till vart ärendet borde skickas, utan skickade det till en bekant person på en förvaltning som inte hanterar den sortens frågor. Mottagaren uppfattade inte mejlet alarmerande men skickade det direkt vidare till sin vanliga kontaktperson på rätt förvaltning, men denna hade gått hem tidigare på grund av sjukdom och läste inte mejlet.

I analysen noteras också att frågan om stängslets dragning utmed järnvägsspåren förbi skolan inte tycks ha reglerats i det entreprenadavtal som reglerade uppförandet av Kulltorpskolan. 

Åtgärdsförslag

För att minimera riskerna med att något liknande händer i framtiden föreslås i rapporten att kommunen förtydligar sina rutiner vad gäller intern kommunikation med fokus på felsända meddelanden. Det föreslås också att kommunen förstärker kommunikationen om hur medborgare och andra externa aktörer ska gå till väga för att göra en felanmälan. Slutligen föreslås att de som ansvarar för byggnationer ska undersöka om arbetet med riskanalyser vid projektering behöver förändras, om regleringen av överenskommelser utanför entreprenadavtal behöver förtydligas eller förändras och om det finns skäl att ändra rutinerna vid slutbesiktning med fokus på säkerheten vid avetablering.

– Med den här rapporten har vi fått en gedigen genomgång av händelseförloppet och kan förhoppningsvis lära oss en del av detta. Det går aldrig att helt undvika missförstånd i kommunikation mellan människor, men jag hoppas att den här rapporten kan skapa en ökad medvetenhet och tydlighet om vilka kontaktvägar som gäller. Vi ska absolut se över utformningen av entreprenadavtal och undersöka om vi kan skärpa vissa rutiner, säger Christel Jönsson.

  • Meddela fel på sidan

    Har du någon annan fråga till kommunen skickar du in den här.

    * Obligatoriskt om du vill få svar

    Det du skickar till kommunen blir allmän handling.