Rehabilitering och habilitering
Rutin för rehabilitering och habilitering.
Ansvar Rehabilitering
Kommunens ansvar för rehabilitering och habilitering regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Kortfattat kan sägas att kommunen har ansvar för rehabilitering i vård- och omsorgsboenden, i bostäder med särskild service samt för personer som har insats daglig verksamhet enligt SoL 3 kap §6 eller enligt LSS. Kommunen ansvarar även för rehabilitering på primärvårdsnivå som ges av arbetsterapeut och /eller sjukgymnast/fysioterapeut i ordinärt boende för de personer som inte kan ta sig till primärvårdens vårdcentraler. Ansvarsfördelningen mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne regleras i ett hälso- och sjukvårdsavtal. Region Skåne har ansvar för specialistsjukvården och primärvården. Mer detaljerat beskrivs ansvaret så här för kommunerna:
Av hälso- och sjukvårdsavtalet framgår även att de skånska kommunernas hälso- och sjukvårdsansvar omfattar
- hemsjukvårdsinsatser upp till och med sjuksköterskans kompetensområde
- rehabilitering och habilitering upp till och med arbetsterapeut och fysioterapeuts kompetensområde
- individuellt förskrivna hjälpmedel, enligt avsnitt 12 i avtalet
- förbruknings- och sjukvårdsartiklar, enligt avsnitt 15 i avtalet
- erbjuda stöd för att underlätta för de personer som vårdar en anhörig/närstående (enligt socialtjänstlagen 5 kap 10 § SoL)
Ansvar Habilitering
Kommunens ansvar för habilitering regleras i överenskommelse om habilitering i Skåne. Ansvarsfördelningen inom habiliteringsområdet följer inte tröskelprincipen. Region Skåne ansvarar för tvärprofessionella habiliteringsinsatser enligt HSL till enskilda personer – barn, ungdomar och vuxna –oberoende av boendeform och sysselsättning, som har behov av sådana insatser, det vill säga även de som har daglig verksamhet och/eller särskilt boende. Region Skåne svarar också för kunskapsöverföring till kommunens personal, som utför habilitering i vardagen, avseende funktionsnedsättningar och konsekvenserna av dessa hos den enskilde.
För att få tillgång till insatser av Region Skånes habilitering krävs en remiss/begäran om insats. Parallellt och efter genomförd insats av Regions Skånes habiliteringsteam sker den dagliga träningen inom ramen för habilitering i vardagen. I överenskommelsen tillämpas även en åldersrelaterad ansvarsfördelning för personer som bor i bostäder med särskild service och/eller har daglig verksamhet som innebär att personer födda 1975 och senare omfattas fullt ut av Region Skånes habiliteringsansvar.
För patienter som enligt ovan gällande överenskommelse har rätt till habilitering via Region Skåne har arbetsterapeut/fysioterapeut i Kristianstad kommun enbart ansvar för de delar som ligger i det kommunala ansvaret, dvs hjälpmedelsförskrivning, hälso- och sjukvård (ex vis rehabilitering efter skada, avvikelser) och handledning av personal utifrån verksamhetsstöd.
Kommunen ansvarar för habilitering i vardagen, vilket innebär stöd och träning som utförs av personal i kommunal verksamhet, exempelvis förskola, skola, daglig verksamhet eller särskilt boende. Insatserna ges i enlighet med den plan som görs upp tillsammans med Region Skånes habiliteringsteam och den enskilde eller dennes företrädare. Kommunen svarar också för de utbildnings- och fortbildningsinsatser som normalt ligger inom ramen för arbetsgivaransvaret för att garantera en verksamhet utifrån behov hos personer med funktionsnedsättningar.
Kommunen har även det fulla habiliteringsansvaret för personer som bor i bostäder med särskild service och/eller har daglig verksamhet som är födda 1974 och tidigare.
Hjälpmedel
I Skåne delar Region Skåne och kommunerna på ansvaret för hjälpmedel där individuellt förskrivna hjälpmedel är en integrerad del i den samlade vård- och rehabiliteringsprocessen. Fördelningen är gjord utifrån patientens ålder samt utifrån produkt. Detta innebär att det är definierat vilka olika produktområden, produktgrupper och produktundergrupper som respektive part har kostnadsansvar för.
Kommunerna har ansvaret för hjälpmedel till personer från och med 20 år, med vissa undantag där Region Skåne har ansvar.
Region Skåne har ansvar för hjälpmedel till personer upp till 20 år, samt för följande hjälpmedel oavsett personens ålder:
- elektriska rullstolar samt drivaggregat
- vissa kommunikationshjälpmedel
- synhjälpmedel
- hörselhjälpmedel
- ortopedtekniska hjälpmedel
- vissa medicinska behandlingshjälpmedel
Ovanstående ansvarsfördelning innebär därmed att ansvaret för hjälpmedel inte alltid följer tröskelprincipen och ansvaret i rehabiliterings-/vårdprocessen. Se även Hjälpmedelsguiden Skåne.
För patienter födda 1975 eller senare gäller följande:
Är patient i behov av träning/ habilitering så är det vuxenhabiliteringens ansvar (Region Skåne), kommunens arbetsterapeut/ fysioterapeut kan vara behjälplig med att skriva remiss.
Är patient i behov av hjälpmedel (kommunalt hjälpmedelsansvar) så är det kommunens arbetsterapeut/ fysioterapeut/ logoped som har ansvar i hela ledet från bedömning – förskrivning- uppföljning (Kristianstad kommun). Är det vuxenhabiliteringen som påtalar behovet så kan deras bedömning användas som grund för förskrivning om den är tillräcklig i omfattning och möjlig att ta del av.
Är patient i behov av hjälpmedel där Regionen har hjälpmedelsansvar d v s vissa kommunikationshjälpmedel, elrullstolar, synhjälpmedel m m så ska remiss skrivas till Vuxenhabiliteringen eller hänvisning till patient att ta kontakt med aktuell vårdenhet inom Region Skåne (gäller för alla patienter oavsett ålder).
Är det oklart vilken åtgärd som kan bli aktuell så får kommunens arbetsterapeut/ fysioterapeut göra bedömningen och därefter skrivs remiss till vuxenhabiliteringen om det framkommer att det är habiliteringsinsatser som krävs och ej hjälpmedel.
Du hittar länk till vuxenhabiliteringen och remiss under relaterade länkar.
Organisation:
I Kristianstad kommun finns ett Hälso- och sjukvårdsteam inom funktionsstöd som arbetar med habilitering för de personer som är födda 1974 och tidigare samt hjälpmedel för personer med funktionshinder från 20 år och uppåt utifrån kommunalt ansvarsområde. Teamet arbetar med personer som bor på gruppbostad, servicebostad samt har insats Daglig verksamhet enligt LSS. De arbetar också med verksamhetsstöd till personal på gruppbostad och daglig verksamhet samt är involverade i hälso- och sjukvårdsfrågor hos alla patienter (oavsett ålder) som bor på gruppbostad alternativt finns på daglig verksamhet (ex avvikelser, rehabilitering vid skada).
När det gäller personlig assistans enligt LSS och habiliteringsansvar så följer vi åldersgränsen i habiliteringsöverenskommelsen. Hälso- och sjukvårdsansvaret följer tröskelprincipen. Hjälpmedelsansvar från 20 år och uppåt enligt kommunalt ansvarsområde och då är det arbetsterapeut och fysioterapeut på distrikt som har ansvaret.
Definitioner
Rehabilitering
Insatser som ska bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet.
Habilitering
Insatser som ska bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet
Kvalificerad rehabilitering/habilitering
Kvalificerad rehabilitering/habilitering utförs av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast/fysioterapeut och/eller logoped. Vid överlåtelse av arbetsuppgift till annan personal (exempelvis omvårdnadspersonal inom kommunens ansvarsområde) sker detta genom delegering. Kvalificerad rehabilitering/habilitering är insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Rehabilitering i hemmet
Rehabiliterande insatser och åtgärder som utförs i den enskildes bostad eller närmiljö.
Vardagsrehabilitering och att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt
Vardagsrehabilitering och att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt är oberoende av sjukdom och ska utföras av all personal. Kunden ska genom det rehabiliterande förhållningssättet ges möjlighet att bibehålla sina funktioner och förmågor. Dessa insatser är inte hälso- och sjukvårdsinsatser utan ges inom lagrummen för Socialtjänstlagen (SoL) och/eller Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade(LSS).
Rutin
Behovsbedömning
I all hälso- och sjukvård är behovsbedömning central. Enligt hälso- och sjukvårdslagen ska alla som vänder sig till hälso- och sjukvården ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd om det inte är uppenbart obehövligt. Bedömningen är en förutsättning för att kunna planera och genomföra vårdinsatser.
Behovsbedömningen genomförs av legitimerad personal genom att använda exempelvis strukturerade bedömningar, beslutsstöd och arbetsterapiprocessen/fysioterapiprocessen för att ta reda på patientens aktivitetsförmåga, funktionsförmåga, behov och önskemål.
Informationen sorteras enligt International Classification of Functioning, Disability and health(ICF) i områdena aktivitet och delaktighet, omgivningsfaktorer samt kroppsfunktion och kroppsstruktur. På detta sätt bedöms patientens behov ur flera olika perspektiv. De åtgärder som erbjuds patienten efter behovsbedömningen ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet.
I samband med att behovsbedömningen leder fram till en åtgärd ska en riskanalys göras för att kartlägga risker och nytta med tänkt åtgärd. Behovsbedömningen dokumenteras i patientjournalen.
Riskanalys
En riskanalys görs för att identifiera och värdera risker. En risk innebär att en negativ händelse kan inträffa som kan leda till en vårdskada. Riskanalysen syftar till att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt. Det finns olika modeller av riskanalys, en finns i kommunförbundet Skånes beslutsstöd. Riskanalysen dokumenteras i patientjournalen.
Rehabiliteringsplan och habiliteringsplan
En rehabiliteringsplan upprättas efter att legitimerad arbetsterapeut och/eller logoped och/eller sjukgymnast/fysioterapeut gjort en behovsbedömning och riskanalys. Rehabiliteringsplanen ska utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennes anhörig/närstående. I planen ska det framgå mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Planen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. Planeringen av rehabilitering ska samordnas när behov finns, men rehabiliteringsplanen kan också vara ett resultat av planering i den egna verksamheten. I frastexten i patientjournalen framgår vad som ska ingå i rehabiliteringsplanen.
En habiliteringsplan upprättas efter att legitimerad arbetsterapeut och/eller logoped och/eller sjukgymnast/fysioterapeut gjort en behovsbedömning och riskanalys. Habiliteringsplanen ska utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennes anhörig/närstående. I planen ska det finnas mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Habiliteringsplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. Planeringen av habilitering ska samordnas när behov finns, men habiliteringsplanen kan också vara ett resultat av planering i den egna verksamheten. I frastexten i patientjournalen framgår vad som ska ingå i habiliteringsplanen.
Uppföljning och utvärdering av funktion och nytta
Uppföljning och utvärdering av de mål som satts upp i rehabiliteringsplanen/habiliteringsplanen är angeläget för de fortsatta åtgärderna. En åtgärd kan behöva följas upp flera gånger. För att kunna ta ställning till behov av fortsatt uppföljning på ett strukturerat sätt så ska modell för uppföljning (se under Medicintekniska produkter/ hjälpmedel- uppföljning- förskrivning av hjälpmedel) användas. För att utvärdera mål, effekt av och nytta med insatsen kan samma modell för utvärdering användas.
Ansvarsfördelning
Legitimerad arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast/fysioterapeut ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De har den formella kompetensen inom rehabiliterings- och habiliteringsområdet och som legitimerad personal ansvarar de själv för hur de fullgör sina arbetsuppgifter. Det innebär att de gör bedömningar, upprättar individuella mål och planerar insatser tillsammans med patienten, anhörig/närstående och övriga i teamet.
Omvårdnadspersonal arbetar med rehabilitering och habilitering, dels genom delegerade arbetsuppgifter eller via instruktion av legitimerad personal och dels genom att använda ett rehabiliterande förhållningssätt och att arbeta med vardagsrehabilitering.
Verksamhetschef hälso- och sjukvård ska svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Han/hon har det övergripande ansvaret för den löpande verksamheten inom sitt område och ser till att den fungerar på ett tillfredsställande sätt. Till uppgifterna hör bland annat att se till att det medicinska omhändertagandet av patienten tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god vård, att samverkan och samordning med andra enheter fungerar på ett för patienten tillfredsställande sätt, att det finns de direktiv och instruktioner som verksamheten kräver och att personalens kompetens upprätthålls genom adekvata vidareutbildningsinsatser.
Enhetschef för legitimerad arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast/fysioterapeut har det direkta ledningsansvaret för att verksamheten tillgodoser kraven på en god och säker vård. Han eller hon ska se till att rutiner är kända och efterlevs samt att de tillämpas ändamålsenligt.
Enhetschef för omvårdnadspersonal/verksamhetsansvarig ansvarar för att de rehabiliterings- och habiliteringsinsatser den legitimerade personalen ordinerar och beställer blir utförda.
Medicinskt ansvarig för rehabilitering (MAR) ansvarar för att det finns rutiner så att lagar och föreskrifter som berör rehabilitering och habilitering kan följas. MAR deltar också i utvecklingsarbetet inom rehabiliterings- och habiliteringsområdet.
Information och utveckling
MAR-träffar
MAR-träffar är till för att sprida nyheter och kunskap om vad som är på gång inom hälso- och sjukvårdsområdet främst med inriktning rehabilitering, habilitering och hjälpmedel. Det kan röra sig om nya lagar och föreskrifter, nya rutiner, evidensbaserade åtgärder med mera men även andra övergripande nyheter inom ovanstående områden kan vara aktuella.
Till MAR-träffar bjuds arbetsterapeuter, logopeder, sjukgymnaster/fysioterapeuter, enhetschefer för legitimerad personal och verksamhetschefer in. Ca 4 MAR-träffar anordnas årligen (inte samma frekvens under pandemi).
ReHabforum
ReHabforum är det forum där övergripande rehabiliterings-, habiliterings-, och hjälpmedelsfrågor diskuteras. Forumet består av MAR, enhetschefer för arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter, arbetsterapeut- och sjukgymnast/fysioterapeutrepresentanter från de geografiska områdena, hemgångsstödsteamet, korttidsenhet samt funktionsstöd. Forumet reviderar fortlöpande rutiner inom rehabiliterings-, habiliterings-, och hjälpmedelsområdena, diskuterar nyheter inom dessa områden samt tar upp enskilda komplicerade ärenden och rekommenderar beslut i dessa. ReHabforum träffas cirka en gång per månad.
Enskilda ärende ska tas upp/ hanteras i följande fall:
Hjälpmedel i sortiment vars kostnad överstiger 35 000 kr , undantag sittskal och aktiva rullstolar.
Hjälpmedel utanför fastställt sortiment- medicinteknisk produkt som ingår i ramen för det kommunala hjälpmedelsansvaret men som inte finns i Kristianstad kommuns fastställda sortiment, ex Freewheel, Turnaid.
Tre- hjuliga cyklar enligt rutin.
Dubbelförskrivning.
Arbetstekniska hjälpmedel- råd och stöd i svåra ärende.
Undantag från ISO- kod, utifrån speciallösningar.
Professionsmöte
Professionsmöte är ett forum där arbetsterapeuter och sjukgymnaster/fysioterapeuter arbetar med utvecklingsfrågor samt analyserar och diskuterar de senaste vetenskapliga rönen inom respektive område.