Mobilt vårdteam

Gemensam rutin för inskrivning i mobilt vårdteam

Övergripande

Enligt AVTAL OM ANSVARSFÖRDELNING OCH UTVECKLING AVSEENDE HÄLSO- OCH SJUKVÅRDEN I SKÅNE ska skånska kommuner tillsammans med Region Skåne utveckla en särskilt vårdform, mobilt vårdteam som riktar sina teambaserade insatser till de mest sjuka med ett omfattande och långvarigt vårdbehov. Läkare från primärvården och den kommunala sjuksköterskan utgör kärnan i mobilt vårdteam och ska svara för det gemensamma uppdraget att vårda de mest sjuka i hemsjukvården. Läkarstöd för både akuta och planerade besök är reglerat enligt nedan.

 
Målgrupp för samverkan är de mest sjuka med ett omfattande och långvarigt vårdbehov

Grupp består av mest sjuka med behov av kommunal hemsjukvård och som har ett omfattande, kontinuerligt och långvarigt vårdbehov och behov av en tydlig kontinuitet i vårdkontakterna vilket tillgodoses genom primärvårdens och kommunens samarbete i mobilt vårdteam. Till gruppen räknas personer som bor i kommunens särskilda boenden inklusive boenden enligt LSS, i ordinärt boende eller tillfälligt vistas på korttidsplatser.  

Målgruppen definieras utifrån följande inklusionskriterier, varav minst fyra måste vara uppfyllda för att inskrivning i den aktuella vårdformen ska kunna ske:

• tre eller fler kroniska diagnoser
• inlagd på sjukhus tre gånger eller mer de senaste tolv månaderna
• sex stående mediciner eller fler (exkl. ögondroppar, salvor etc.)
• klarar inte den personliga omvårdnaden
• 75 år eller äldre
• erhåller hemsjukvård

Inskrivning

Observera! Denna rutin gäller inskrivning i mobilt vårdteam och är bilaga nr 1 till Överenskommelse om samarbete gällande mobilt vårdteam. För inskrivning i den kommunala hemsjukvården följ rutinen En väg in.

• Inskrivning i mobilt vårdteam sker helgfria vardagar 08.00-16.00.
• Inskrivning i mobilt vårdteamet kan initieras av både kommunens sjuksköterska och primärvårdens läkare.
• Patienten behöver lämna samtycke till inskrivning i mobilt vårdteam.
• Mobilt vårdteam består av läkare från den vårdcentral som patienten är listad på och omvårdnadsansvarig sjuksköterska, OAS i kommunen.
• Inskrivningsprocessen ska följa det regionalt framtagna dokumentet
  Generell process för inskrivning i Mobilt vårdteam
• Bedömning om inskrivning i teambaserade vårdformen utförs på blankett
  Bedömning om inskrivning i mobilt vårdteam
  (du kan välja mellan version ifyllbar på webben eller version för utskrift)
• Legitimerad personal ansvarar för att dokumentation sker enligt gällande lagar och författningar i respektive verksamhetssystem.
• Bedömning om inskrivning i mobilt vårdteam är ett arbetsmaterial och kan kasseras efter att informationen har förts in i journalen.
• Mobilt vårdteam är tillgängligt alla vardagar 8.00 till 18.00.
• Icke planerade hembesök erbjuds inom 4 timmar under 2019 från att kommunens sjuksköterska initierat kontakt med primärvården, och rapporterat enligt beslutsstöd VISAM, dagtid måndag till fredag 8.00 till 18 .00.
• Under 2020 erbjuds icke planerade hembesök inom 3- och i slutet av året inom 2 timmar.
• Planerade hembesök erbjuds senast inom fem dagar.
• Planerade hembesök genomförs dagtid måndag-fredag, 8.00 till 17.00.
• Från kl.18.00 på vardagar, alltid på helgerna och röda dagar utgår läkarstödet från Falck. Följ rutinen kontakt med Falck.
• En SIP upprättas i samband med inskrivning alternativt tidigare SIP uppdateras.
• Respektive vårdcentral tillhandahåller tider för genomförande av SIP. Kontakta den berörda vårdcentralen för att ta del av SIP tider.
• SIP genomförs i enlighet med gällande rutiner där SIP står för samordning av insatser mellan Hälso- och sjukvården och Socialtjänsten.
• Kommunens sjuksköterskor ansvarar för att patienten har en kopia av SIP. Kopian förvaras i den enskildes bostad.
• Direktinläggningar erbjuds vid behov. Följ rutinen Direktimläggningar.