Dokumentation SoL/ LSS

Syfte

Insatser som ges enligt SoL och LSS ska dokumenteras och följas upp systematiskt. Dokumentationen ska kunna användas av medarbetarna som ett arbetsinstrument för den individuella planeringen, för genomförandet och uppföljningen av insatser.

Det innebär att dokumentationen ska tillgodose flera syften:

• den enskildes rättssäkerhet
• arbetsredskap för personal
• uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring

Ansvar för dokumentationen

Utföraren ansvarar för att planera hur beviljade insatser ska genomföras och att det dokumenteras. Dokumentationsskyldigheten omfattar individuellt behovsprövade insatser. 

Dokumentationens utformning

• Tydlig - alla anteckningar ska vara objektiva och sakliga och det ska framgå vem som har lämnat uppgifterna. Anteckningarna ska vara strukturerade, tydligt formulerade, föras löpande, vara daterade och signerade.
• Respektfull - ta hänsyn till kundens integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar. Det ska framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som har gjort en viss bedömning.
• Tillräcklig - så att den säkerställer kundens rättssäkerhet samt ger relevant information för att personalen ska kunna utföra och följa upp insatsen.
• Väsentlig - endast innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet och uppgifter som visar hur situationen för kunden utvecklar sig.
• Ändamålsenlig - i förhållande till vad saken gäller.

Exempel 1

Skriv inte: Kalle har gapat och skrikit så jag har mått jättedåligt.

Skriv: Kalle har gått fram och tillbaka och bankat i väggen. Han har ropat under stora delar av dagen.

Att i kundens journal beskriva hur du känner är inte relevant. Beskriv den enskildes situation och vad du iaktagit.

Exempel 2

Skriv inte: Kalle verkar förvirrad. 

Skriv: Kalle har vid flera tillfällen pratat osammanhängande och har inte kunnat minnas vad hans mamma heter.

Exempel 3 (ej genomförda insatser)

Om insatsen har avböjts av den enskilde ska det dokumenteras. Om kunden uppgett anledning ska det också dokumenteras. Om verksamheten var orsaken till att insatsen uteblev, t.ex. pga. personalbrist, ska det också dokumenteras. Tänk då på att det också är en avvikelse som ska rapporteras.

Skriv: Kalle ringer och berättar att han ska resa bort på tisdag och kan inte ta emot stöd då. Han kommer tillbaka på torsdag och vill ha hjälp som vanligt från morgonen. 

Dokumentationens omfattning

Dokumentationen ska enbart innehålla de uppgifter som är nödvändiga för att säkerställa att kunden får den vård- och omsorg som är beviljad och överenskommen. Behovet av att dokumentera under genomförandet av en beviljad insats varierar beroende på insatsens karaktär och vilken person det gäller. Tänk på att det är lika viktigt att dokumentera positiva avvikelser som negativa.

För att avgöra hur omfattande dokumentationen behöver vara är utgångspunkten att ny medarbetare ska kunna utföra sina arbetsuppgifter med ledning av det som dokumenterats. 

Personakt/ Genomförandeakt

Det finns två former av akter; den elektroniska i verksamhetssystemet samt den fysiska för pappershandlingar. Handlingar som hör till akten ska förvaras hos den som enligt lag är skyldig att dokumentera. I omsorgsförvaltningen finns den ursprungliga personakten hos Myndighetsenheten.

För att det praktiska arbetet i utförandet ska fungera finns det hos utföraren en fysisk akt som inom omsorgsförvaltningen benämns genomförandeakt. Här förvaras pappersdokument som upprättas eller inkommer till utföraren under utförandet. Kundernas genomförandeakter ska förvaras åtskilda (i exempelvis mappar eller pärmar).

Innehåll i genomförandeakten

En genomförandeakt ska innehålla aktuella uppgifter om:

• Namn, personnummer och andra kontaktuppgifter för kunden. Är kunden ett barn ska det dessutom innehålla uppgifter om vem som är barnets vårdnadshavare eller särskilt förordnad vårdnadshavare, förälder och vem som förordnats som god man enligt lagen om god man för ensamkommande barn.
• Behov av tolk och i så fall på vilket språk.
• Behov av kommunikationsstöd och i så fall vilket kommunikationsstöd.
• Förordnande av god man/ förvaltare.
• Skyddade personuppgifter. 

I genomförandeakten förvaras inkomna handlingar och upprättade handlingar i pappersform. Dessutom förvaras en papperskopia på aktuell genomförandeplan, i fall av driftstörning i verksamhetssystemet.

Struktur i den fysiska genomförandeakten

Se bifogad fil för ”innehållsförteckning genomförandeakt”.

Förvaring och tillgänglighet av genomförandeakten

Dokumentationen ska förvaras säkert och vara tillgänglig för behörig personal. Handlingar i pappersform ska förvaras i låsbart och brandskyddat skåp. Dokumentation i dator ska på motsvarande sätt säkras mot intrång, skadegörelse med mera.

Dokumentationen ska vara tillgänglig för den personal som deltar i vård- och omsorgsarbetet kring den enskilde i den utsträckning det behövs för att utföra sitt arbete. 

Journal

En lathund på vad journalen ska innehålla framgår av dokument ”lathund för journalanteckningar”.

Det är viktigt att du läser journalen för de kunder som du ska stötta för att hålla dig uppdaterad kring om det hänt något nytt som är av vikt för den enskilde. 

Du ska inte dokumentera vardagliga händelser som ingår i det "vanliga" stödet . Du ska alltså inte skriva om en insats är utförd som den beskrivs i genomförandeplanen. Är det något viktigt och annorlunda som hänt så ska det dokumenteras däremot. 

Kunden bör hållas informerad om de journalanteckningar som förs. Om kunden anser att en uppgift i dokumentationen är oriktig ska detta antecknas. 

Arbetsanteckningar

Vid sidan av den sociala journalen kan det finnas behov av att föra arbetsanteckningar, exempelvis påminnelser för och mellan personal. Arbetsanteckningar av denna typ är ett arbetsmaterial och ska förstöras när anteckningarna inte längre är aktuella och senast inom 7 dagar. Arbetsanteckningar som är ett "kom-i-håg" för personal i sitt arbete ska inte skrivas i den sociala journalen.

Meddelandefunktionen i verksamhetssystemet kan vara ett redskap för arbetsanteckningar men ska inte ersätta journalföringen.

Månadsvis genomgång av den sociala journalen

Kontaktmannen eller annan utsedd personal ska en gång i månaden gå igenom den sociala journalen.

Syftet är att:

• upptäcka mönster och trender som exempelvis kan innebära att åtgärder behöver vidtas
• upptäcka förändringar av kundens behov av stöd/ hjälp i sin livssituation (t. ex. ökad oro, smärta osv.)
• se om det finns insatser som återkommande inte utförs/utförs utöver det som framgår av genomförandeplanen
• se över om genomförandeplanen behöver revideras utifrån ovanstående
  
  

Hur

Läs igenom den valda periodens journalanteckningar.

Dokumentera under rubrik ”Genomgång av social journal”

Exempelformuleringar finns i verksamhetssystemet under ovan rubrik.

Samtycke

För att få lämna ut sekretessuppgifter, så som tex journalhandlingar och genomförandeplaner, ska ett samtycke från kund inhämtas. Inhämtande av samtycke ska dokumenteras. Samtycke kan lämnas muntligt eller skriftligt och kan vara mer eller mindre omfattande. Med stöd av samtycke från kunden kan utföraren lämna ut uppgifter till annan person eller myndighet. Samtycket ska vara, specificerat och nedskrivet så att det inte uppstår några oklarheter om vad kunden lämnat samtycke till.

Av dokumentationen om samtycke ska det framgå

• vilka myndigheter som får kontaktas och i vilket syfte.
• om närstående får kontaktas och i vilket syfte.
• vilka sakkunniga och referenspersoner som får kontaktas och i vilket syfte.
• när samtycket lämnats eller ändrats.

Kunden kan när som helst återkalla hela eller delar av sitt samtycke. Vid ett återkallande ska detta dokumenteras så att det tydligt framgår att samtycket inte gäller eller har ändrats.

Dokumentation av HSL-insatser

Dokumentation av sociala tjänster och hälso- och sjukvård styrs av olika lagstiftningar och ska därför förvaras åtskilda. Utförda hälso- och sjukvårdsinsatser ska dokumenteras inom ramen för hälso- och sjukvårdsjournalen, vilket inte är detsamma som den sociala journalen.

Personal kan få uppdrag att utföra Hälso- och sjukvårdsinsatser enligt HSL. 

En utgångspunkt är att det som beviljats i uppdraget från biståndshandläggaren och den dokumentation som hör där till ska dokumenteras i den sociala dokumentationen (SoL/ LSS) och det som på något sätt getts i uppdrag av den kommunala Hälso- och sjukvården (tex sjuksköterska, fysioterapeut eller arbetsterapeut) ska dokumenteras i dokumentationen utifrån HSL (Särskild rutin finns för dokumentation enligt hälso- och sjukvård).

Driftstopp

Rutiner för driftsstopp finns under Hälso- och sjukvårdshandboken (dokumentation-driftsstopp). Här framgår vilka dokument som ska skrivas ut från verksamhetssystemet och alltid finns i även i pappersformat.

Arkivering och gallring

Se rutin för rensning, gallring och arkivering.