Dokumentation SoL/LSS

Rutinen syftar till att ge stöd i den social dokumentationen till medarbetare som utför SoL/ LSS-insatser. Rutinen beskriver dokumentationens syfte, ansvar, utformning, omfattning, samtycke, genomförandeakten, journalen och genomförandeplanen.

Inledning

För att socialtjänsten ska kunna förbättras och utvecklas och för att det ska gå att systematiskt undersöka om arbetet bedrivs på föreskrivet sätt är det en grundläggande förutsättning att verksamheten dokumenterar på ett tillfredsställande sätt. När en beslutad insats genomförs i en yrkesmässigt bedriven enskild verksamhet ansvarar huvudmannen för att genomförandet av insatsen dokumenteras. 

Rutinen utgår från grundläggande principer i socialtjänstlagen 2001:453 (SoL) och lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade 1993: 387 (LSS), socialstyrelsens allmänna råd (SOSFS 2014:5) samt handbok "Handläggning och dokumentation inom socialtjänsten"  (Socialstyrelsen, artikelnummer 2015-1-10).

Dokumentation av SoL/ LSS-insatser

Dokumentationens syfte

Insatser som ges enligt SoL och LSS ska dokumenteras och följas upp systematiskt för att visa att det leder till förbättringar för den enskilde. Dokumentationen ska kunna användas av medarbetarna som ett arbetsinstrument för den individuella planeringen, för genomförandet och uppföljningen av insatser. Det innebär att dokumentationen ska tillgodose flera syften:

  • den enskildes rättssäkerhet,
  • arbetsredskap för personal,
  • uppföljning, utvärdering och kvalitetssäkring.

Lagar och föreskrifter

Dokumentationsskyldigheten regleras i 11 kap. 5 § eller 7 kap. 3 § första stycket socialtjänstlagen (2001:453), SoL, 

21 a § eller 23 a första stycket lagen (1993:387) om stöd och service till vissa funktionshindrade, LSS, samt 

Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om dokumentation i verksamheter som bedrivs med stöd av SoL, LVU, LVM och LSS (2014:5).

Ansvar för dokumentationen

Utföraren ansvarar för att planera hur beviljade insatser ska genomföras och att det dokumenteras. Dokumentationsskyldigheten omfattar individuellt behovsprövade insatser. Om det av beställningen inte framgår vilka särskilda insatser som beviljats, till exempel vid bostad med stöd och service enligt LSS eller vård- och omsorgsboende enligt SoL, ansvarar utföraren för att efterfråga och dokumentera den enskildes behov, resurser och målsättning/ar. 

Dokumentationens utformning

Dokumentationen ska vara tydlig, objektiv och saklig samt utformas med respekt för den enskilde. Den ska begränsas till att innehålla uppgifter som bedöms vara tillräckliga, väsentliga och ändamålsenliga i förhållande till vad saken gäller (SOSFS 2014:5). 

  •  Tydlig - alla anteckningar ska vara objektiva och sakliga och det ska framgå vem som har lämnat uppgifterna. Anteckningarna ska vara strukturerade, tydligt formulerade, föras löpande, vara daterade och signerade.
  • Respektfull - ta hänsyn till kundens integritet och inte innehålla ovidkommande omdömen, nedsättande eller kränkande uppgifter eller formuleringar. Det ska framgå vad som är faktiska omständigheter och vad som är bedömningar samt vem som har gjort en viss bedömning.
  • Tillräcklig - så att den säkerställer kundens rättssäkerhet samt ger relevant information för att personalen ska kunna utföra och följa upp insatsen.
  • Väsentlig - endast innehålla uppgifter av betydelse för det fortsatta arbetet och uppgifter som visar hur situationen för kunden utvecklar sig.
  • Ändamålsenlig - i förhållande till vad saken gäller.

Dokumentationens omfattning

Den sociala dokumentationen ska enbart innehålla de uppgifter som är nödvändiga för att säkerställa att kunden får den vård- och omsorg som är beviljad och överenskommen. Behovet av att dokumentera under genomförandet av en beviljad insats varierar beroende på insatsens karaktär och vilken person det gäller. Tänk på att det är lika viktigt att dokumentera positiva avvikelser som negativa. För att avgöra hur omfattande dokumentationen behöver vara är utgångspunkten att ny medarbetare ska kunna utföra sina arbetsuppgifter med ledning av det som tidigare dokumenterats. 

Samtycke

För att få lämna ut eller inhämta sekretessuppgifter, så som tex journalhandlingar och genomförandeplaner, ska ett samtycke från kund inhämtas. Inhämtande av samtycke ska dokumenteras. Samtycke kan lämnas muntligt eller skriftligt och kan vara mer eller mindre omfattande. Med stöd av samtycke från kunden kan utföraren bryta sekretessen och lämna ut uppgifter till annan person eller myndighet. Samtycket ska vara tidsbegränsat, specificerat och nedskrivet så att det inte uppstår några oklarheter om vad kunden lämnat samtycke till.

Kunden kan när som helst återkalla hela eller delar av sitt samtycke. Vid ett återkallande ska detta dokumenteras så att det tydligt framgår att samtycket inte gäller eller har ändrats.

Av dokumentationen om samtycke ska det framgå:

  • vilka myndigheter som får kontaktas och i vilket syfte.
  • om närstående får kontaktas och i vilket syfte.
  • vilka sakkunniga och referenspersoner som får kontaktas och i vilket syfte.
  • när samtycket lämnats eller ändrats.

Dokumentation av HSL-insatser

Dokumentation av sociala tjänster och hälso- och sjukvård styrs av olika lagstiftningar och ska därför förvaras åtskilda. Utförda hälso- och sjukvårdsinsatser ska dokumenteras inom ramen för hälso- och sjukvårdsjournalen, vilket inte är detsamma som den sociala journalen. Personal kan få uppdrag att utföra Hälso- och sjukvårdsinsatser enligt HSL. Det kan ibland upplevas svårt att skilja mellan vad som är dokumentation enligt HSL och SoL/LSS. En utgångspunkt är att det som beviljats i uppdraget från biståndshandläggaren och den dokumentation som hör där till ska dokumenteras i den sociala dokumentationen (SoL/ LSS) och det som på något sätt getts i uppdrag av den kommunala Hälso- och sjukvården (tex sjuksköterska, fysioterapeut eller arbetsterapeut) ska dokumenteras i dokumentationen utifrån HSL. (Rutinen för dokumentation enligt hälso- och sjukvård finns i Hälso- och sjukvårdshandboken på Intranätet)

.............................................................................................................................................................................

Personakt/ Genomförandeakt

Genomförande av insatser ska dokumenteras i den verksamhet där insatsen utförs och ska hållas samman i en akt*. Handlingar som hör till akten ska förvaras hos den som enligt lag är skyldig att dokumentera. I omsorgsförvaltningen finns den ursprungliga personakten hos Myndighetsenheten.

För att det praktiska arbetet i utförandet ska fungera finns det hos utföraren en fysisk akt som benämns genomförandeakt. Här förvaras pappersdokument som upprättas eller inkommer till utföraren under utförandet av beviljad insats. Genomförandeakterna ska förvaras åtskilda  (i exempelvis mappar eller pärmar).

* Det finns i dagsläge två former av akter; den elektroniska i verksamhetssystemet samt den fysiska för pappershandlingar.

Innehåll i genomförandeakten

En genomförandeakt ska innehålla aktuella uppgifter om:

  • Namn, personnummer och andra kontaktuppgifter för kunden. Är kunden ett barn ska det dessutom innehålla uppgifter om vem som är barnets vårdnadshavare eller särskilt förordnad vårdnadshavare, förälder och vem som förordnats som god man enligt lagen om god man för ensamkommande barn.
  • Behov av tolk och i så fall på vilket språk.
  • Behov av kommunikationsstöd och i så fall vilket kommunikationsstöd.
  • Förordnande av god man/ förvaltare.
  • Skyddade personuppgifter. 

I genomförandeakten förvaras inkomna handlingar och upprättade handlingar i pappersform. Dessutom förvaras en papperskopia på aktuell genomförandeplan, i fall av driftstörning i verksamhetssystemet.

Struktur i den fysiska genomförandeakten

Följande struktur ska finnas för den fysiska genomförandeakten:

1.  Brukaröversikt (papperskopia från verksamhetssystemet)
2. Uppdrag (beställningen från myndighetsenheten, papperskopia från verksamhetssystemet)
3. Aktuell genomförandeplan (papperskopia från verksamhetssystem)
4. Inkomna handlingar (i kronologisk ordning, nyast främst)
5. Upprättade handlingar (i kronologisk ordning, nyast främst)
6. Gamla genomförandeplaner i original, i  pappersformat eller på USB-minne*, (före Lifecare). 
7. Levnadsberättelsen "Mitt Liv" (frivilligt för kund)
8. Privata medel (för vissa kunder)

*All social dokumentation (original) ska sparas i fem år. För de kunder som är födda dag 5, 15 eller 25 i månaden ska den sociala dokumentationen sparas för alltid. (Se dokumenthanteringsplan på Intranätet)

Förvaring och tillgänglighet av genomförandeakten

Dokumentationen ska förvaras säkert och vara tillgänglig för behörig personal. Handlingar i pappersform ska förvaras i låsbart och brandskyddat skåp. Dokumentation i dator ska på motsvarande sätt säkras mot intrång, skadegörelse med mera.

Den sociala dokumentationen ska vara tillgänglig för den personal som deltar i vård- och omsorgsarbetet kring den enskilde i den utsträckning det behövs för att utföra sitt arbete. 

.............................................................................................................................................................................

Journal

Den sociala journalen är den löpande dokumentationen om hur kundens situation utvecklas i samband med beviljade insatser.

I journalanteckningarna ska det framgå: 

Information kring insatserna:

  • När insatsen eller olika delar av insatsen påbörjats.
  • Avvikelser på det som överenskommits i genomförandeplanen.
  • Erbjudande som ges som kunden tackar nej till (avböjer).
  • Vad som har framkommit av betydelse vid kontakter med kunden eller andra som lämnat uppgifter i samband med genomförandet.
  • Vad som uppnåtts i förhållande till de uppsatta målen.
  • När insatsen avslutas eller ändras och av vilket skäl (ex. att kundens behov förändrats, att målet är uppnått).

Information om kunden:

  • Om kundens situation eller behov har förändrats.
  • Viktiga händelser i kundens liv, såväl positiva som negativa. Om klagomål har framförts och vilka eventuella åtgärder som vidtagits.
  • Om handläggaren har kontaktats med anledning av att kundens behov har förändrats.
  • Om en levnadsberättelse (Mitt Liv) upprättats.
  • Om kontaktbok upprättats. 

 Information om genomförandeplanen:

  • När genomförandeplanen upprättats.
  • Om kund nekar till upprättandet genomförandeplan ska kundens behov av insatser och hur de ska genomföras ändå dokumenteras. Det kan med fördel göras i en genomförandeplan. (Planen blir då en form av arbetsplan för hur personal ska utföra sitt arbete men benämns fortfarande genomförandeplan.)
  • Om kunden inte deltagit i upprättandet av genomförandeplanen samt anledning.
  • När genomförandeplanen följts upp.

Det ska även framgå om:

- ställföreträdare, ombud eller biträde (exempelvis god man) medverkat vid genomförande eller uppföljning av en insats,

- tolk eller kommunikationsstöd har använts, samt om

- den som bedriver verksamheten har gjort en polisanmälan som berör den enskilde.

Kunden bör hållas underrättad om de journalanteckningar som förs om honom eller henne. Om kunden anser att en uppgift i dokumentationen är oriktig ska detta antecknas. Det ska framgå i vilka avseenden kunden har en avvikande uppfattning av det som dokumenterats.

Att tänka på: Tiden innan genomförandeplanen är upprättad behöver det föras utförliga anteckningar i den sociala journalen, för att kvalitetssäkra utförandet av insatser till kunden, innan genomförandeplanen är upprättad. 

Arbetsanteckningar

Vid sidan av den sociala journalen kan det finnas behov av att föra arbetsanteckningar, exempelvis påminnelser för och mellan personal. Arbetsanteckningar av denna typ är ett arbetsmaterial och ska förstöras när anteckningarna inte längre är aktuella och senast inom 7 dagar. Arbetsanteckningar som är ett "kom-i-håg" för personal i sitt arbete hör inte hemma i den sociala journalen.

Genomgång av den sociala dokumentationen (ny rutin 210501)

Genomgång av den sociala dokumentationen ska göras regelbundet. Det görs av kontaktmannen (eller dennes ersättare vid exempelvis frånvaro) minst en gång per månad. Syftet är att se mönster och upptäcka trender som tex innebär att åtgärder behöver sättas in, genomförandeplanen behöver revideras eller annat som är relevant för kundens behov av stöd/ hjälp i sin livssituation.

I Rutinen "Genomgång av social journal"  beskrivs tillvägagångssättet vid genomgång av journalen.  

 ............................................................................................................................................................................

Genomförandeplan

På vilket sätt en beslutad insats ska genomföras dokumenteras i genomförandeplanen som upprättas hos utföraren med hänsyn tagen till kundens självbestämmande och integritet. 

Det är kontaktmannen som upprättar genomförandeplanen. 

En genomförandeplan ska vara upprättad inom 14 dagar. För kunder med beviljade insatser utförda av Hemgångsstödsteamet och för kunder med beviljat korttidsboende ska genomförandeplanen vara upprättad inom 2 dagar. 

Hur ofta en genomförandeplan ska följas upp måste avgöras från fall till fall. Det beror dels på hur livssituationen ser ut för den enskilde kunden, dels på kundens behov av stöd samt målsättning för insatsen/ insatserna. Det innebär att en genomförandeplan följs upp efter behov men minst var 6:e månad. Det är kontaktmannen som följer upp genomförandeplanen.

 

Syftet med en genomförandeplan

Genomförandeplanen syftar till att skapa entydig struktur för genomförandet och uppföljningen av en beslutad insats. I genomförandeplanen tydliggörs vad som ska göras, hur det ska göras, vem som gör vad (kund- personal), när det ska göras samt vad målsättningen är och när planen ska följas upp.

Genomförandeplanen ska underlätta och effektivisera arbetet med den sociala dokumentation under pågående insats genom att den används som utgångspunkt för vad som ska eller bör dokumenteras i journalen. Det som avviker från genomförandeplanen samt viktiga händelser, som har betydelse för utförandet, ska dokumenteras i den sociala journalen. 

Delaktighet i genomförandeplanen betyder att kunden ska ha möjlighet att medverka och påverka hur stödet ska utformas. Kunden kan företrädas av en legal företrädare (god man eller förvaltare).

Avsikten med genomförandeplanen är inte att den ska uppfattas som ett avtal mellan kunden och utföraren utan som ett verktyg för personalen på en arbetsplats. Den behöver därför inte "godkännas" eller vara undertecknad av den enskild utan kan i princip upprättas oberoende av hur kunden ställer sig till att medverka i arbetet med att upprätta planen.

Om kunden av någon anledning väljer att avstå från att medverka är det viktigt att hens uppfattning respekteras, men det hindrar inte att en genomförandeplan  ändå upprättas. Det är då viktigt att dokumentera att kunden inte medverkat vid upprättandet av genomförandeplanen.

Av genomförandeplanen ska det framgå:

  • vad som ska utföras.
  • vem som utför vad i insatsen/aktiviteten
  • hur insatsen/ aktiviteten ska utföras.
  • när insatsen/ aktiviteten ska utföras
  • vilket/ vilka mål som gäller för insatsen/ aktiviteten.

det ska också dokumenteras:

  • om kunden har deltagit i planeringen och i så fall vilken hänsyn som tagits till hens synpunkter och önskemål. dvs hur kunden varit delaktig.
  • hur utföraren, om det är aktuellt, ska samverka med handläggaren, andra utförare eller andra huvudmän så som tex hälso- och sjukvård och skola.
  • vilka ev. andra personer som deltagit i upprättandet av genomförandeplanen.
  • när genomförandeplanen fastställts.
  • när och hur genomförandeplanen ska följas upp.

Genomgång av genomförandeplan (ny rutin 210426)

För att kvalitetssäkra att stödet till kunden, kundens delaktighet och målsättningarna i genomförandeplanen tydligt framgår ska kontaktmannen, minst en gång i månaden, gå igenom genomförandeplanen för att se att dokumentationen av stödet, delaktigheten och målsättningen/ målsättningarna tydligt framgår.

I Rutinen "Genomgång av genomförandeplan"  beskrivs tillvägagångssättet vid genomgång av genomförandeplanen. 

  • Meddela fel på sidan

    Har du någon annan fråga till kommunen skickar du in den här.

    * Obligatoriskt om du vill få svar

    Det du skickar till kommunen blir allmän handling.