Utredning och händelseanalys

Vårdgivarens skyldighet att utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada beskrivs i Patientsäkerhetslagen (PSL, 2010:659) och Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd (HSL-FS 2017:40) om vårdgivarens systematiska patientsäkerhetsarbete. Vårdgivarens skyldighet om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) finns beskriven i Patientsäkerhetslagen (PSL 2010:659). I Inspektionen för vård och omsorgs föreskrifter (HSLF-FS 2017:41) om anmälan av händelser som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada (lex Maria) finns bestämmelser om hur en anmälan ska göras.

Vårdgivaren ska utreda händelser i verksamheten som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada som t.ex.:

• en eller flera felaktigt vidtagna åtgärder,
• underlåtenhet att vidta en eller flera åtgärder,
• brister i samspelet mellan människa, teknik och organisation,
• brister som kan relateras till latenta tillstånd i verksamheten, eller
• tillfälliga omständigheter som sammanfaller och påverkar patientsäkerheten negativt.

Ett stöd i utredning av en händelse kan vara att försöka komma fram till bakomliggande orsaker till händelsen. För att göra det behöver man ställa frågan VARFÖR i flera led (varför/ därför). Om vi inte vet orsakerna vet vi inte om vi vidtar rätt åtgärder.

Vid en utredning av en händelse kan ett sätt att dra lärdom av den vara att utöver negativa aspekter även fokusera på positiva aspekter, t.ex. åtgärder som förhindrade eller begränsade effekterna av en vårdskada.

Utrednings omfattning

Utredningen av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada ska ha en omfattning som anpassas efter händelsens karaktär.

Vårdskador som inte är allvarliga

En utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en vårdskada som inte är allvarlig ska dokumenteras och ska innehålla:

1. uppgifter om händelsen samt analysen och bedömningen av den,

2. uppgifter om hur kunskap om händelsen och dess konsekvenser ska spridas i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet, och

3. de andra uppgifter som behövs för att bidra till att systematiskt och fortlöpande utveckla och säkra verksamhetens kvalitet.

4. uppgifter om de åtgärder som planeras med anledning av händelsen samt när de ska vidtas.

Om händelsen inte har föranlett någon åtgärd, ska skälen till det anges.

Allvarliga vårdskador

En utredning av en händelse som har medfört eller hade kunnat medföra en allvarlig vårdskada dokumenteras och ska innehålla uppgifter om:

1. händelseförloppet,

2. när händelsen inträffade, uppmärksammades och rapporterades,

3. vilka konsekvenser som händelsen har medfört eller hade kunnat medföra för patienten,

4. vårdgivarens analys och bedömning av bidragande och bakomliggande orsaker till händelsen,

5. uppgifter om vilka åtgärder som är beslutade och har vidtagits eller ska vidtas för att förhindra att en liknande händelse inträffar igen eller för att begränsa effekterna av en händelse som inte helt går att förhindra,

6. vem eller vilka som ansvarar för att åtgärderna vidtas,

7. när åtgärderna enligt tidplan ska vara vidtagna,

8. vem eller vilka som ansvarar för uppföljningen av åtgärderna,

9. hur hälso- och sjukvårdspersonalen har informerats eller ska informeras om vårdgivarens analys och bedömning av händelsen i syfte att bidra till lärande och ökad patientsäkerhet och

10. uppgifter om patientens beskrivning och upplevelse av händelsen.

Om patienten inte kan eller vill beskriva eller förmedla sin upplevelse av händelsen, ska i stället det anges. Om patienten begär det eller själv inte kan beskriva eller förmedla sin upplevelse av händelsen, bör denna möjlighet erbjudas en närstående om det inte finns hinder enligt bestämmelserna om  sekretess eller tystnadsplikt

Ansvar för utredning

I Kristianstads kommun är det enhetschef i egen regi eller verksamhetsansvarig LOV som ansvarar för utredningen och gör en första bedömning av avvikelsen.

Undantag:

• Avvikelser gällande medicintekniska produkter (hjälpmedel) ska rapporteras direkt till MAS/MAR.
• Avvikelser där endast legitimerad personal är involverad i händelsen ska vidarebefordras till den legitimerade personalens enhetschef.
• Avvikelser över vårdgivargräns ska vidarebefordras till den chef som ansvarar för det område där händelsen har inträffat.
• Avvikelser i LOU-företag hanteras av företagets verksamhetschef.

Allvarliga händelser och anmälan enligt lex Maria

Händelser som enligt riskanalysen bedöms som allvarliga (8 poäng eller mer eller av är av betydande- (3) eller katastrofal- (4) allvarlighetsgrad ska efter beslut av MAS/MAR och/eller verksamhetschef utredas genom en händelseanalys.

Händelseanalys

MAS eller MAR kontaktar verksamhetschef HSV för det aktuella området. I samråd fattas beslut om en händelseanalys. MAS eller MAR tar ställning till om händelsen ska anmälas enligt en lex Maria . MAS/MAR skriver ett uppdrag som lämnas till berörd verksamhetschef. Verksamhetschefen utser den analysledare som ska ansvara för händelseanalysen. För genomförande av Händelseanalys se mer under Utredning och händelseanalys.

Analysledaren utser ett händelseanalysteam samt kontaktar patient och/eller närstående och informerar om att en händelseanalys kommer att genomföras. Patient och/eller närstående ska ges möjlighet att beskriva sin upplevelse av händelsen i utredningen. Händelseanalysteamet genomför utredningen.

Händelseanalysteamet återkopplar händelseanalysen inom rimlig tid till MAS/MAR, verksamhetschef HSV, berörd enhetschef/verksamhetsansvarig samt övriga berörda. Verksamhetschef HSV och MAS/MAR beslutar om åtgärder och tidsplan för genomförande av dessa. I tidsplanen anges även hur, när och av vem utvärdering och uppföljning av åtgärderna ska göras. När händelseanalysen är färdig läggs den som en bifogad fil i avvikelsesystemet.

Utredningen ska ge svar på:

• Vad som hände?
• Vad som gick fel?
• Varför det gick fel?
• Vad det berodde på?
• Bakomliggande orsaker.
• Utredningen ska också komma fram till vilka åtgärder som kan förebygga en upprepning av händelsen och dessa beskrivs i en åtgärdsplan.

Exempel på åtgärder som kan bli aktuella är:

• översyn av rutiner,
• riktade utbildningsinsatser,
• genomgång av delegeringsbestämmelser/egenansvar,
• indragning av delegering,
• kontakt med personalansvarig om personals lämplighet,
• händelseanalys som underlag för en eventuell anmälan till Inspektionen för vård och omsorganmälan enligt lex Maria.

Registrering

När händelsen är färdigutredd ska respektive yrkeskategori som deltagit i utredningen klarmarkera i avvikelsesystemet och sedan avslutas händelsen av ansvarig enhetschef/verksamhetsansvarig. Uppföljning av planerade eller vidtagna åtgärder ska göras utifrån det tidsintervall som sätts i samband med att avvikelsen avslutas.

Informationsspridning

För att verksamheten ska få ett aktivt lärande utifrån de avvikelser som inträffar ska enhetschefen/verksamhetsansvarig ta upp dessa som en punkt på verkställighetsmöten. Då kan hela teamet diskutera utifrån händelsen samt få veta vad som gjorts för att denna händelse inte ska upprepas. För sammanställning och analys av avvikande händelser följ rutin Systematiskt kvalitetsarbete.