Förvaring och hantering

Förvaring och hantering

Patientjournaler ska förvaras så att de är läsbara fram till dess att de får gallras. De ska hanteras och förvaras så att obehöriga inte får tillgång till dem. De ska skyddas mot förstörelse, skada och tillgrepp. När de inte används ska de förvaras i ett låsbart dokumentskåp/vagga på personalens expedition/kontor. När de används ska ingen obehörig kunna komma åt att läsa dem under tiden de ligger framme eller finns synliga i datorn. Om samma person får insatser enligt HSL, LSS och SoL ska handlingarna hållas åtskilda.

Förvaring av dokumentation hos legitimerad personal

Varje patientjournal ska ha en egen mapp märkt med patientens namn och personnummer. Journalhandlingarna ska sorteras i mappen enligt följande:

• Patientjournal (om sådan finns i pappersversion)
• Bedömningsinstrument (som inte finns i Bedömningsmodulen eller är dokumenterade på annat sätt i      patientjournalen)
• Planer som inte finns i verksamhetssystemet
• Läkemedelskort/listor på dosdispenserade läkemedel
• Signaturförtydligande (om sådan finns i pappersversion)
• Signeringslistor
• Epikris/remiss/remissvar
• Övrigt

Förvaring av handlingar där insatsen utförs

Det finns några få undantag från ovan angivna regel. Det handlar om handlingar som måste förvaras hemma hos patienten. Hälso- och sjukvårdsdokumentation (ej läkemedel) förvaras i hälso- och sjukvårdspärmen (vit pärm). Läkemedelsdokumentation förvaras i blå mapp som finns inlåst i läkemedelsskåpet hos patient.

Hälso- och sjukvårdspärm (vit)

Hälso- och sjukvårdspärm upprättas på Vobo och gruppbostad av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. I ordinärt boende upprättas den av omvårdnadsansvarig sjuksköterska om patient får hemsjukvård. I de fall arbetsterapeut/ eller fysioterapeut är inkopplad först i ärendet så är de ansvariga för att upprätta hälso- och sjukvårdspärm (om patient är aktuell för HSL- uppdrag- rehab).

Innehåll i Hälso- och sjukvårdspärmen (vit pärm)- ordinationer, planer och signeringslistor. Träningsprogram, utprovningsprotokoll. Vätske- och matregistrering samt lägesändringsschema. Under sista flik finns nu även SBAR som utgör stöd vid överrapportering mellan omvårdnadspersonal och sjuksköterska. Det är omvårdnadspersonal som skriver ut materialet och placerar det under den aktuella fliken.  Se längst ned på sidan under dokument ”Innehållsförteckning Hälso- och sjukvårdspärm”.

Sjuksköterskeorganisation är ansvarig för att beställa vita pärmar och register. Rehab 2 på Estrids väg kan också beställa pärmar och register eftersom de inte delar kontor med sjuksköterskorna. För information om vilken typ av pärm och register som ska beställas, se under dokument nedan.

Den information som omvårdnadspersonalen behöver för att kunna utföra delegerade, ordinerade hälso- och sjukvårdsinsatser skrivs ut av legitimerad personal och sätts i hälso- och sjukvårdspärm under aktuell flik.

Läkemedelsmappen (blå)

Läkemedelsmappen upprättas av omvårdnadsansvarig sjuksköterska. Mappen ska endast innehålla läkemedelsrelaterad information och förvaras i läkemedelsskåp. Den ska finnas i både ordinärt boende, vård- och omsorgsboenden samt i gruppbostäder. Under fliken vårdplan är det endast den vårdplan som gäller läkemedel som får förvaras i läkemedelsmappen. Därmed kan den förvaras inlåst i läkemedelsskåp, då det endast är delegerad personal som behöver ha tillgång till den.
Innehåll i läkemedelsmappen (blå mapp), se rutin läkemedelshantering (under dokument).

Hantering av dokumentation i Hälso- och sjukvårdspärmen (vit pärm)

Hälso- och sjukvårdspärmen ska förvaras på hatthyllan hemma hos patienten. Det är leg personal som ansvarar för att det är aktuella ordinationer och signeringslistor i hälso- och sjukvårdspärmen. Signeringslistor tas om hand av leg personal i samband med uppföljning av den delegerade, ordinerade insatsen dock minst 1 gång/ månad. När signeringslistan inte längre används hemma hos patienten ska den förvaras i den legitimerade personalens pappersjournal.

Personalen kan i de verksamheter som har tillgång till verksamhetssystemet läsa den legitimerade personalens anteckningar direkt i patientjournalen. På dessa ställen kan legitimerad personal informera omvårdnadspersonalen att det finns anteckningar de måste läsa i patientjournalen. Även på dessa ställen behöver informationen finnas i pappersform då alla vikarier inte har tillgång till patientjournalen samt för att säkra vården om verksamhetssystemet inte fungerar.