Styrdokument
Hälso- och sjukvårdslag (HSL)(SFS 1982:763)
Patientsäkerhetslagen (SFS 2010:659)
Socialstyrelsens allmänna råd; Verksamhetschef inom hälso- och sjukvård (SOSFS 1997:8)
Socialstyrelsens föreskrifter och allmänna råd om samordning av insatser för habilitering och rehabilitering(SOSFS 2007:10 och 2008:20)
Överenskommelse som reglerar ansvar och samverkan inom hälso- och sjukvårdsområdet mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne
Överenskommelse om habilitering i Skåne
Inledning
Kommunens ansvar för rehabilitering och habilitering regleras i hälso- och sjukvårdslagen. Kortfattat kan sägas att kommunen har ansvar för rehabilitering i vård- och omsorgsboenden och i bostäder med särskild service. Kommunen ansvarar även för hemsjukvård i ordinärt boende för de personer som inte kan ta sig till primärvårdens vårdcentraler. Ansvarsfördelningen mellan Region Skåne och kommunerna i Skåne regleras i en särskild överenskommelse. Region Skåne har ansvar för specialistsjukvården medan kommunernas och primärvårdens ansvar ligger på primärvårdsnivå.
Kommunens ansvar för habilitering regleras i överenskommelse om habilitering i Skåne. Ansvarsfördelningen inom habiliteringsområdet följer inte tröskelprincipen. Region Skåne ansvarar för tvärprofessionella habiliteringsinsatser enligt HSL till enskilda personer – barn, ungdomar och vuxna –oberoende av boendeform och sysselsättning, som har behov av sådana insatser det vill säga även de som har daglig verksamhet och/eller särskilt boende. Region Skåne svarar också för kunskapsöverföring till kommunens personal, som utför habilitering i vardagen, avseende funktionsnedsättningar och konsekvenserna av dessa hos den enskilde.
För att få tillgång till insatser av Region Skånes habilitering krävs en remiss/begäran om insats. Parallellt och efter genomförd insats av Regions Skånes habiliteringsteam sker den dagliga träningen inom ramen för habilitering i vardagen. I överenskommelsen tillämpas även en åldersrelaterad ansvarsfördelning för personer som bor i bostäder med särskild service och/eller har daglig verksamhet som innebär att personer födda 1975 och senare omfattas fullt ut av Region Skånes habiliteringsansvar.
Kommunen ansvarar för habilitering i vardagen, vilket innebär stöd och träning som utförs av personal i kommunal verksamhet, exempelvis förskola, skola, daglig verksamhet eller särskilt boende. Insatserna ges i enlighet med den plan som görs upp tillsammans med Region Skånes habiliteringsteam och den enskilde eller dennes företrädare. Kommunen svarar också för de utbildnings- och fortbildningsinsatser som normalt ligger inom ramen för arbetsgivaransvaret för att garantera en verksamhet utifrån behov hos personer med funktionsnedsättningar. Kommunen har även det fulla habiliteringsansvaret för personer som bor i bostäder med särskild service och/eller har daglig verksamhet som är födda 1974 och tidigare.
Definitioner
Insatser som skall bidra till att en person med förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, återvinner eller bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet.
Insatser som skall bidra till att en person med medfödd eller tidigt förvärvad funktionsnedsättning, utifrån dennes behov och förutsättningar, utvecklar och bibehåller bästa möjliga funktionsförmåga samt skapar goda villkor för ett självständigt liv och ett aktivt deltagande i samhällslivet
Specifik rehabilitering/habilitering
Specifik rehabilitering/habilitering utförs av arbetsterapeut och/eller sjukgymnast och/eller logoped. Vid överlåtelse av arbetsuppgift till annan personal (exempelvis omvårdnadspersonal inom kommunens ansvarsområde) ordineras detta genom delegering och/eller instruktion/handledning. Specifik rehabilitering/habilitering är insatser enligt hälso- och sjukvårdslagen.
Vardagsrehabilitering och att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt
Vardagsrehabilitering och att arbeta med ett rehabiliterande förhållningssätt är oberoende av sjukdom och ska utföras av all personal. Kunden ska genom det rehabiliterande förhållningssättet ges möjlighet att bibehålla sina funktioner och förmågor. Dessa insatser är inte hälso- och sjukvårdsinsatser utan ges inom lagrummen för Socialtjänstlagen (SoL) och/eller Lagen om stöd och service till vissa funktionshindrade(LSS).
Rutin
Behovsbedömning
I all hälso- och sjukvård är behovsbedömning central. Enligt 2a§ hälso- och sjukvårdslagen ska alla som vänder sig till hälso- och sjukvården ges en medicinsk bedömning av sitt hälsotillstånd om det inte är uppenbart obehövligt. Bedömningen är en förutsättning för att kunna planera och genomföra vårdinsatser.
Behovsbedömningen genomförs av legitimerad personal genom att använda exempelvis strukturerade bedömningar, beslutsstöd och arbetsterapiprocessen/fysioterapiprocessen för att ta reda på patientens aktivitetsförmåga, funktionsförmåga, behov och önskemål.
Informationen sorteras enligt International Classification of Functioning, Disability and health(ICF) i områdena aktivitet och delaktighet, omgivningsfaktorer samt kroppsfunktion och kroppsstruktur. På detta sätt bedöms patientens behov ur flera olika perspektiv. De åtgärder som erbjuds patienten efter behovsbedömningen ska baseras på vetenskap och beprövad erfarenhet.
I samband med att behovsbedömningen leder fram till en åtgärd ska en riskanalys göras för att kartlägga risker och nytta med tänkt åtgärd. Behovsbedömningen dokumenteras i patientjournalen.
Riskanalys
En riskanalys görs för att identifiera och värdera risker. En risk innebär att en negativ händelse kan inträffa som kan leda till en vårdskada. Riskanalysen syftar till att vidta förebyggande åtgärder innan något har hänt. Använd riskanalysen i Kommunförbundet Skånes beslutsstöd och dokumentera riskanalysen i patientjournalen.
Rehabiliteringsplan och habiliteringsplan
En rehabiliteringsplan upprättas efter att legitimerad arbetsterapeut och/eller logoped och/eller sjukgymnast gjort en behovsbedömning och riskanalys. Rehabiliteringsplanen ska utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående. I planen ska det framgå mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Planen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. Planeringen av rehabilitering ska samordnas när behov finns, men rehabiliteringsplanen kan också vara ett resultat av planering i den egna verksamheten. I hjälpfrastexten i patientjournalen framgår vad som ska ingå i rehabiliteringsplanen.
En habiliteringsplan upprättas efter att legitimerad arbetsterapeut och/eller logoped och/eller sjukgymnast gjort en behovsbedömning och riskanalys. Habiliteringsplanen ska utformas tillsammans med den enskilde och/eller dennas anhörig/närstående. I planen ska det finnas mål för planerade insatser/åtgärder utifrån den enskildes behov. Habiliteringsplanen används i samband med pågående insatser/åtgärder samt vid uppföljning och utvärdering. Planeringen av habilitering ska samordnas när behov finns, men habiliteringsplanen kan också vara ett resultat av planering i den egna verksamheten. I hjälpfrastexten i patientjournalen framgår vad som ska ingå i habiliteringsplanen.
Uppföljning och utvärdering av funktion och nytta
Uppföljning och utvärdering av de mål som satts upp i rehabiliteringsplanen/habiliteringsplanen är angeläget för de fortsatta åtgärderna. En åtgärd kan behöva följas upp flera gånger. För att kunna ta ställning till behov av fortsatt uppföljning på ett strukturerat sätt kan modell för uppföljning i beslutsstödet användas. För att utvärdera mål, effekt av och nytta med insatsen kan den modell för utvärdering som finns i beslutsstödet användas.
Ansvarsfördelning
Legitimerad arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast ska utföra sitt arbete i överensstämmelse med vetenskap och beprövad erfarenhet. De har den formella kompetensen inom rehabiliterings- och habiliteringsområdet och som legitimerad personal ansvarar de själv för hur de fullgör sina arbetsuppgifter. Det innebär att de gör bedömningar, upprättar individuella mål och planerar insatser tillsammans med patienten, anhörig/närstående och övriga i teamet.
Vårdpersonal arbetar med rehabilitering och habilitering, dels genom delegerade arbetsuppgifter eller via instruktion av legitimerad personal och dels genom att använda ett rehabiliterande förhållningssätt och att arbeta med vardagsrehabilitering.
Verksamhetschef hälso- och sjukvård ska svara för att verksamheten tillgodoser hög patientsäkerhet och god kvalitet av vården samt främjar kostnadseffektivitet. Han/hon har det övergripande ansvaret för den löpande verksamheten inom sitt område och ser till att den fungerar på ett tillfredsställande sätt. Till uppgifterna hör bland annat att se till att det medicinska omhändertagandet av patienten tillgodoser kraven på hög patientsäkerhet och god vård, att samverkan och samordning med andra enheter fungerar på ett för patienten tillfredsställande sätt, att det finns de direktiv och instruktioner som verksamheten kräver och att personalens kompetens upprätthålls genom adekvata vidareutbildningsinsatser.
Teamchef för legitimerad arbetsterapeut, logoped och sjukgymnast har det direkta ledningsansvaret för att verksamheten tillgodoser kraven på en god och säker vård. Han eller hon ska se till att riktlinjer och rutiner är kända och efterlevs samt att de tillämpas ändamålsenligt.
Medicinskt ansvarig för rehabilitering(MAR) ansvarar för att det finns riktlinjer och rutiner så att lagar och föreskrifter som berör rehabilitering och habilitering kan följas. MAR deltar också i utvecklingsarbetet inom rehabiliterings- och habiliteringsområdet.
MAR-träffar
MAR-träffar är till för att sprida nyheter och kunskap om vad som är på gång inom rehabiliterings-, habiliterings- och hjälpmedelsområdena. Det kan röra sig om nya lagar och föreskrifter, nya riktlinjer och rutiner, men även andra övergripande nyheter inom ovanstående områden kan vara aktuella.
Till MAR-träffar bjuds arbetsterapeuter, logopeder, sjukgymnaster, teamchefer för legitimerad personal och verksamhetschefer in. Ca 4 – 6 MAR-träffar anordnas årligen.
ReHabforum
ReHabforum är det forum där övergripande rehabiliterings-, habiliterings-, och hjälpmedelsfrågor diskuteras. Forumet består av MAR, teamchefer för arbetsterapeuter och sjukgymnaster, arbetsterapeut- och sjukgymnastrepresentanter från de geografiska områdena och Stöd- och Serviceenheten. Forumet reviderar fortlöpande riktlinjer och rutiner inom rehabiliterings-, habiliterings-, och hjälpmedelsområdena, diskuterar nyheter inom dessa områden samt tar upp enskilda komplicerade ärenden och rekommenderar beslut i dessa. ReHabforum träffas cirka en gång per månad.